危重病性多发性神经病与危重病肌病-2017.11.30.ppt

通州区人民医院通州区人民医院 黄黄 进进 前 言 近年来，随着重症监护病房（intensive care unit,ICU）医疗技术的提高，越来越多的危重症患者得以幸存，但许多患者出院后常伴有长达数月至数年的肌无力。这种危重症患者在ICU住院期间获得的肌无力被称之为ICU获得性肌无力（ICU-acqured weakness ICUAW）,其中最常见的为危重症肌病（critical illness myopathy，CIM）和危重症多发性神经病（critical illness polyneuropathy,CIP），两者亦可同时存在，称之为危重症多发性神经肌病（critical illness polyneuromypath，CIPNM）。CIM发病率较CIP至少高出3倍以上，约占ICUAW的50%。1977年，MacFarlane和Rosenthal报道了一例24岁女性哮喘持续状态患者，在应用机械通气、神经肌肉阻滞剂、大剂量激素冲击治疗后出现急性四肢瘫痪，而其感觉、意识及头面部肌肉未受累。随着对该病的认识，CIM也曾称为急性四肢瘫痪性肌病、急性坏死性肌病、粗肌丝肌病以及急性类固醇肌病等。这种危重症性肌病和危重症性多发神经病是ICU患者的严重并发症之一，临床上表现为迟缓性肢体无力和呼吸机撤离困难，导致患者死亡率增高及长期功能障碍风险上升。一、发病率 有30%-50%的ICU患者可并发CIP或CIM，或两者均有。合并全身炎症反应综合征或败血症的患者CIP发生率更高，为70%；急性呼吸窘迫症患者合并CIP或CIM的发生率也可达60%。多器官功能衰竭（2个器官）、昏迷、尿毒症休克患者，CIP或CIM的发生率可达100%。在CIU停留超过7天的患者，CIPNM发生率为47%-77%。二、CIPNM危险因素 病情严重程度 延长ICU住院时间 女性 OR=4.66 SIRS、Sepsis MODS MOF 高血糖 营养不良、肠外营养、低蛋白血症 神经肌肉阻滞剂 氨基糖苷类 克林霉素 激素？机械通气 制动 三、发病机制 假说阶段 离子通道病 微循环障碍 线粒体功能障碍 氧化应急 长期大量使用皮质类固醇激素能诱导肌肉的分解代谢并抑制其合成代谢，从而导致粗肌丝的缺失以及类固醇相关疾病的发生。竞争性非极化型神经肌肉阻滞剂（neuromuscular blocking agents,NMBAs)能够阻断神经肌肉接头处的突触传递，致使肌肉与支配神经的联系中断，进而阻断神经调节蛋白对肌细胞的营养作用，而且NMBAs也会降低运动终板钠离子通道的活性，降低肌细胞膜兴奋性，从而产生松弛作用。通常NMBAs所致肌无力的时效维持在数小时之内，如果出现数天的肌无力则应该考虑是否合并有CIM和（或）CIP的可能。制动或活动限制所致费用性肌萎缩和肌力的下降在危重症患者中最为常见。在机械通气中由于隔肌主动做工减少，类似膈肌的制动或活动受限，亦可造成膈肌费用性萎缩和无力。另外，过度镇静剂也是造成ICU患者活动受限的主要因素，并降低肌肉兴奋性。在严重脓毒血症患者常伴随肌肉线粒体的能量代谢障碍，包括：细菌毒素直接损伤线粒体或通过NO及其其他活性氧抑制电子转运酶复合酶等。四、电生理特征 CIM的主要临床特征为ICU危重症患者在原发病治疗过程中出现四肢及躯干骨骼肌的急性受累，表现为四肢对称性肌无力，同时累及近端和远端。因此早期常称之为急性四肢瘫痪性疾病。可伴显著的肌萎缩。肌无力常累及呼吸肌，造成ICU患者撤机困难，为ICU最常见的临床表现，也是早期应注意的一个征象，但头面部肌肉肌眼外肌一般不受累。CIM电生理特征表现为：神经传导速度：复合肌电图动作电位(compound muscle action potentil,CAMP)波幅异常降低并时程延长，而感觉神经动作电位正常。针极肌电图：肌肉轻收缩后呈现疾病性运动单位电位，表现为低波幅、短时程以及多相运动单位。肌膜兴奋性的降低为CIM另一个重要的电生理特征。在此情况下，直接刺激肌肉结合常规神经传导速度研究能够应用于意识不清等无法配合的患者中。五、病理 常规肌肉活检，轻型CIM可仅表现为非特异性的选择型纤维萎缩，而CK水平多正常或轻度增高，严重者可表现为弥漫性肌纤维坏死，呈急性横纹肌溶解样改变，伴CK水平显著增高、肌红蛋白尿和或肾功能衰减。CIP:原发性轴索损害 CIM：肌球蛋白缺失 急性坏死肌病 横纹肌溶解 六、临床表现及评估 对称性四肢中、重度迟缓性瘫痪，可以累及或不累及呼吸机，但一般不累及颅神经，疼痛刺激时出现面部痛苦表情要高度警惕是否有这种情况。年龄大于50岁、女性、呼吸衰竭、全身炎症反应综合症、住ICU天数5天是CIPNM的典型特征。对于CIM患者，CK可以正常（15%）或增高（10-100倍），3-4天达高峰，10天恢复正常。潘岳松教授团队的一项研究提示，CK增高既不能确诊CIM，正常也不能排除CIM，CK对CIM的诊断价值有限，这在NCU中可能更为明显。临床评估方面，医学研究理事会（MRC）推出一项评分，对肩外展、屈肘、伸碗、屈髋、伸膝、屈足背6个部位进行评分，按肌力0-5级打分，满分60分（双侧），小于48分即可诊断为ICU-AW。按照MRC标准，肌无力1周患者ICU-AW发生率25%；但意识障碍等患者难以使用这种方法进行评估。另外还有一种通过握力来评估患者情况的方法，患者优势手握力男性11kg，女性7kg，便认为患者存在肌无力的情况。肌电图对于CIPNM患者而言是一种重要的辅助检查，典型包括：CIP患者运动传导速度正常，CMAP和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）下降，3-4周后可出现失神经电位；CIM患者复合运动电位、F潜伏期、重复电刺激反应正常。CMAP波幅降低，CMAP增宽（2-3倍），SNAP一般正常。CIP和CIM可以重叠，仅以临床难以鉴别，肌肉活检CIP表现为神经纤维丢失，无脱髓鞘改变；而CIM表现为粗丝纤维丢失。诊断标准 2011年 David Lacomis提出了CIP和CIM的诊断标准，以供参考。CIP诊断标准 主要证据危重症患者 广泛肢体无力和/或呼吸机撤离困难 两条以上神经的CMAP、SNAP波幅 降低于正常下限的80%。支持证据 （1）重复神经刺激无波幅递减 （2）肌肉活检无肌球蛋白缺失 （3）神经活检示轴索变性 （4）DMS（direct muscle stimulation，直接肌肉刺激）检查刺激运动神经和直接刺激肌肉所得的CMAP波幅比小于0.5 诊断CIP条件：符合3项主要表现；若主要表现中符合+项，同时满足支持表现中的+、+或+CIM诊断标准 主要证据 两条神经或以上SNAP大于正常下限的80%针电极记录肌收缩示为：短期低幅运动单位电位，伴早或正常募集电位，伴或不伴纤 颤电位。重复神经刺激无波幅递减 肌肉活检示肌球蛋白丢失 支持证据 (5)在两条以上的神经CMAP波幅低于正常下限 的80%，无传导阻滞 (6)CK升高（最好在一周内）(7)DMS提示细胞膜兴奋性降低 (8)CMAP延长 诊断条件 符合4项主要表现；可能诊断：主要表现（1）+（3）或（2）+（3）加1项或以上支持表现。鉴别诊断 GBS、药物或代谢诱导的周围神经病、MG、低血钾、低血磷或高血镁、尿毒症或糖尿病相关周围神经病。横纹肌溶解、急性肌炎。脑干梗死、脑干出血、闭锁综合征。横贯性脊髓炎、硬膜下脓肿、脊髓梗塞等。七、CIPNM的干预 有一定效果的措施包括血糖控制、减少镇静药的使用、物理治疗和训练、肌肉刺激、营养支持。两项研究证明强化胰岛素治疗可降低CIP和CIM的发生率。一项皮质激素与安慰剂对照治疗CIP和CIM方面并未显示出统计学意义，早期无力治疗则确认有效，同时有助于预防深静脉血栓形成和肌肉早期萎缩。八、预后 50%的患者可完全恢复，大部分在4-12周内恢复，但仍有32%的严重患者可遗留四肢瘫。08年由意大利多中心的前瞻性研究发现，CIM的预后比CIP要好。CIP2年的随访：58%完全恢复，21%维持四肢瘫，11%残留轻度无力，11%死亡。小结 CIPNM是ICU患者最常见的并发症，导致患者预后不良，应引起高度重视。CIPNM与病情严重程度、多器官功能障碍、败血症、高血糖、药物应用等因素相关。血糖控制、早期运动、神经肌肉电刺激、减少镇静肌松药的应用有助于防止CIPNM。