术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例.doc

河北省病历书写规范2013版 术前小结、术前讨论最新版本的示例 1. 术前小结 1.1 手术科室术前小结示例： 术前小结 姓名；xxx 性别：男 年龄：65岁 科别：胃肠外科 床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。病理示：腺癌。 术前诊断：贲门胃体癌侵及食管 诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。5、病理示：腺癌。 手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确； 2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案； 3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。 拟施手术名称和方式：胃癌根治术 术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。 拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉 术者：xxx 助手：xxx、 xxx、 xxx 注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。 2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。 3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。 上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx 记录时间：2011年x月x日x时x分 2. 术前讨论 2.1 手术科室术前讨论示例： 术前讨论 姓名：xxx 性别：女 年龄：76岁 科别：妇科 床号：16 病案号：xxx 讨论时间：2012-09-25 15:19 参加讨论者的姓名和专业技术职务： 主持人：xxx主任医师 参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长 手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度 手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术 术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。嘱患者规律服用降压药，监测血压。合血、备皮、肠道准备，术前晨起禁食水。 具体讨论意见（可能出现的意外及防范措施）： XXX总住院医师：汇报病例：1、患者老年绝经女性，76岁。2、阴道脱出肿物半年，加重2个月。既往高血压病史26年，近2年规律服药，控制平稳。3、查体：宫颈肥大，中度柱状上皮异位，用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，阴道前后壁表面无破溃，子宫小于正常，质中，活动，无压痛，双附件区未触及异常。4、B超（市医院2012-9-17）：绝经期子宫，子宫实性占位（0.8*0.4厘米，小型子宫肌瘤）。宫颈筛查TCT未见异常。目前诊断：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度4、子宫肌瘤5、高血压病。拟行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术。 XXX主治医师：术后可能出现的并发症及预防措施：1、感染、切口延期愈合：患者年龄大，抵抗力相对较低，经阴道为非无菌手术，增加手术感染风险。术中严格无菌操作，围手术期注意应用抗生素预防感染。2、肠粘连、肠梗阻：术前肠道准备，术中仔细操作，术后加强护理。3、并发血栓性疾病：患者年龄大，血液粘稠度相对较高，手术需取膀胱截石位，麻醉及手术时间长均增加患血栓栓塞性疾病风险。术前于与患者及家属充分沟通，术后严密监护，多按摩下肢，尽早下床活动，加强护理，避免血栓形成。4、高血压病史：术中术后可能出现心脑血管意外。术前控制血压，术中心电监护，术后继续应用降压药。 XXX副主任医师：阴式手术术野小，操作较困难，阴道前后壁修补术可能出血多，术中严密止血，术前备血，必要时输血抢救或中转开腹;患者年龄大，组织脆弱，注意牵拉适度，防止撕裂伤；修补膀胱、直肠注意分清解剖层次，避免损伤，必要时行修补术。子宫脱垂Ⅱ度，患者日常生活感觉不适，要求手术，且无保留子宫意愿，故行阴式子宫切除术。 内科XXX主任医师：患者有高血压病史，术前术后嘱患者按时服用降压药，进食低盐、低糖、低脂、易消化食物，夜间睡眠不好可酌情应用安定口服，术前术后应用疏通微循环药物，防止静脉栓塞，选择性应用止血药物。 麻醉科XXX主任医师：老年女性，行阴式手术，同时患高血压病，术前监测并控制血压，术中可采用连续硬膜外麻醉，适量补液，持续心电监护，必要时应用降压及镇静药物，做好抢救准备。 主持人小结意见：患者高龄，心肺功能均退化，手术刺激可能出现心脑血管意外，术前充分评估手术风险;老年患者阴道粘膜菲薄，术前应用雌激素促进阴道粘膜生长，利于术后伤口愈合；患者年龄较大，选派高年资医师手术，尽量缩短手术时间，减少手术并发症；术中严密监测，避免术中、术后意外。术中严格无菌操作。术后应用抗生素。 主持人签字：xxx 医师签字：xxx 3