支气管哮喘防治指南(2008).pdf

标准方案指南支气管哮喘防治指南(2 0 0 8)摘要：文童介绍T 2 0 0 8 年版的支气管哮喘防治指南，为临床规范化治疗提供依据。关键词：支气管哮喘；防治；指南中图分类号：R 5 6 文献标识码：A文章编号：1 6 7 2 7 1 8 5(2 0 1 1)1 2-0 0 2 8 0 0 9d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2 7 1 8 5 2 0 1 1 1 2 0 1 7支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。本“指南”是在我国2 0 0 3 年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2 0 0 6 年版全球哮喘防治创议(G I N A)，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。1定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素(遗传因素)和环境因素两个方面。2诊断2 1 诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1 项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性F E V 增加1 2，N F E V，增加绝对值2 0 0m L l 呼气流量峰值(P E F)日内(或2 周)变异率 2 0。符合条或、条者，可以诊断为哮喘。2 2 分期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 个月以上。2 3 分级病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级，见表2。哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级见表3。3常用药物简介治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效p，受体激动剂(L A B A，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗I g E 抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入D，受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服D，受体激动剂等。3 1 激素激素是最有效的控制气道炎症的药物。2 8z h o n g g u os h i y o n gx i a n g c u ny i s h e n gz a z h i，2 0 11，1 8(1 2)万方数据表1病情严重程度的分级分级临床特点间歇状态(第1 级)轻度持续(第2 级)中度持续(第3 级)重度持续(第4 级)症状 8 0 个人最佳值，P E F 或F E V。变异率 2 0 症状1 次周，但 2 次月，但 8 0 个人最佳值，P E F 或F E V。变异率2 0 3 0 每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状1 次周F E V 占预计值6 0 7 9 或P E F6 0 7 9 个人最佳值，P E F 或F E V l 变异率 3 0 每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限F E V 占预计值 6 0 或P E F 3 0 白天症状活动受限夜间症状憋醒需要使用缓解药的次数肺功能(P E F 或F E V)无(或2 次周)无无无(或2 次周)正常或正常预计值本人最佳值的8 0 2 次周有有出现3 项部分控制特征2 次周c 正常预计值(或本人最佳值)的8 0 急性发作无1 次年在任何l 周内出现1 次表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦燥嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常 3 0 次m i n辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至无脉率(次m i n)1 2 0脉率变慢或不规则奇脉无，2 5m mH g(成人)无，提示呼吸肌疲劳最初支气管扩张剂治疗后 8 0 6 0 8 0 6 0 或 1 0 0 L m i n 或P E F d i 预计值或个人最佳值()作用持续时间 6 0 6 0 6 0P a C O(m mHg)4 5 4 5S a O，(吸空气，0 0)9 59 1 9 59 09 0p H降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作，1i r f f nH g=0 1 3 3k P a中国实用乡村医生杂志，2 0 1 1，1 8(1 2)万方数据给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径。3 1 1 吸入给药吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。研究结果证明，吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。由于吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。目前有证据表明，成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤淤斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究证据表明，吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与后囊下白内障的发生有明确关系。目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，因此伴有活动陛肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。3 1 1 1 气雾剂给药临床上常用的吸入激素有4种，见表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用于粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。3 1 1 2 溶液给药布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量，见表4。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4 中推荐的剂量要小一些。5 1 2口服给药适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作表4 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素(如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等)。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好1 0m d。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑一垂体一肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和淤斑、肌无力。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒，应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒，是必要的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为全身使用激素可预防哮喘恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙3 0 5 0m g d，5 1 0d o 具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体一肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。3 1 5 静脉给药严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(4 0 0 10 0 0m g d)或甲泼尼龙(8 0 1 6 0m g d)。无激素依赖倾向者，可在短期(3 5d)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。3 2p，受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的D，受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。此类药物较多，可分为短效(作用维持4 6h)和长效(维持1 2h)p，受体激动剂。后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(3 0r a i n起效)2 种，见表5。5 2 1短效D。受体激动剂(S A B A)常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。3 2 1 1吸入给药可供吸入的短效p，受体激动z h o n g g u os h i y o n g x i a n g c u n y i s h e n g z a z h i，2 0 1 1，1 8(1 2)万方数据表5p：受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效剂包括气雾剂、于粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。如每次吸入1 0 0-2 0 0“g沙丁胺醇或2 5 0-5 0 0l ag 特布他林，必要时每2 0m i n重复1 次。1h 后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。压力型定量手控气雾剂(p M D I)5 F N 干粉吸入装置吸入短效1 3，受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。3 2 1 2 口服给药如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，通常在服药后1 5-3 0m i n 起效，疗效维持4-6h。如沙丁胺醇2 4m g，特布他林1 2 5-2 5m g，3次d；丙卡特罗2 5-5 0t a g，2 7