危重患者的营养支持(新).ppt

危重病患者营养支持及护理 滕州市中心人民医院重症医学科滕州市中心人民医院重症医学科 孙彦奇孙彦奇 营养支持治疗 肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径通过喂养管经胃肠道途径 是 是 是 否 否 否 是是 否否 否否 是是 决定营养支持决定营养支持 1最近的体重减轻最近的体重减轻5%2血清清蛋白血清清蛋白35g/L 3淋巴细胞总数淋巴细胞总数1w 经口营养经口营养 管喂管喂营养营养 中心静脉营养中心静脉营养 周围静脉营养周围静脉营养 营养物质供给是否充足营养物质供给是否充足 维持原有方式维持原有方式 加静脉营养补充加静脉营养补充 营养不良对危重病的影响 免疫功能下降，感染机会增加 已损伤组织细胞修复延迟 线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全 呼吸肌群无力，机械通气依赖 创面与切口不易愈合 贫血、消瘦、衰竭、死亡 5.5.预防预防MODSMODS 及及SESISSESIS 4.4.促进组织促进组织 修复修复 3.3.减少机械减少机械 通气时间通气时间 ICUICU时间时间 2.2.控制血糖控制血糖 减少并发症减少并发症 1.1.降低死亡率降低死亡率 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因 严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.50.5-1.0kg/d,1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难 应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后 延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正 通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性血糖管理的重要性 危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性 危重病营养治疗方式 肠内(Enteral Nutrition,EN)口服(oral feeding)管饲(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)肠外(Parenteral Nutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)肠内营养支持 定义 通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）（不需要经过口腔的机械性消化）适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人 危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养 禁忌症禁忌症 胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿 完全性肠梗阻 严重腹腔感染 对肠内营养液过敏者 顽固性腹泻 肠内营养肠内营养:经济、安全、有效经济、安全、有效 改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状态更符合生理状态,维持消化道形态和功能维持消化道形态和功能 并发症少并发症少,操作方便操作方便;费用较低。费用较低。肠内营养原则肠内营养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“When the gut works,and can be used safely,use it”功能功能 有蠕动有蠕动 通畅通畅 能吸收能吸收 无水肿无水肿 安全安全 不呕吐不呕吐 不腹痛不腹痛 不腹胀不腹胀 不腹泻不腹泻 肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式 一次性输给（每次（每次200ml200ml左右、每日左右、每日6 6-8 8次，空次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；肠置管、肠造瘘病人不宜）；间歇性重力滴注间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次（类似正常餐饮，每次250ml250ml-500ml500ml、每日、每日4 4-6 6次、次、2020-0ml/min0ml/min，缺点：胃排，缺点：胃排空延缓）；空延缓）；连续滴注连续滴注（泵入）（泵入）经鼻导管喂养 优势 随时可实施 床边置管 经鼻导管的问题 鼻腔通气功能的损伤鼻腔通气功能的损伤 瘢痕形成瘢痕形成 外观上的缺陷外观上的缺陷 异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 耳鼻喉（耳鼻喉（ENTENT）器官、食管以及胃粘膜损伤器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜粘膜 受压后溃疡受压后溃疡 置管错误发生的危险置管错误发生的危险 操作风险操作风险 鼻空肠管放置技术鼻空肠管放置技术 经口内镜引导放置方法：经口内镜引导放置方法：A.A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管管 B.B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经口鼻交换导管自鼻腔引出 经鼻内镜引导下置入经鼻内镜引导下置入鼻肠管鼻肠管 经皮内窥镜下胃造口经皮内窥镜下胃造口(PEG)(PEG)优势 避免经鼻导管的问题 减少感染并发症 长期使用 不足 要求胃排空良好 技术与设备 经皮内镜下空肠置管（经皮内镜下空肠置管（PEJPEJ）技术）技术 经皮胃造口后：经皮胃造口后：A A：内镜引导直接置放空肠管：内镜引导直接置放空肠管 B B：导丝引导下置放空肠管：导丝引导下置放空肠管 适用于适用于 误吸风险大误吸风险大 胃动力障碍胃动力障碍 需胃十二指肠减压需胃十二指肠减压 空肠细针穿刺造口（NCJ）NCJNCJ术后早期喂养术后早期喂养 适用于适用于 术后早期术后早期ENEN 长期长期ENEN EN实施管理 喂养前 采取半卧位：3045度 减少误吸及相关肺部感染 定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速 提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物 胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施 开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长 短决定的短决定的 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养量为开始喂养量为200200-250ml250ml，连续喂养速率约为，连续喂养速率约为 2525-50 ml/50 ml/小时小时 开始喂养前，先用水进行尝试：开始喂养前，先用水进行尝试：5050-100ml100ml水水,0 0.5.5小时休息之后再开始营养小时休息之后再开始营养 喂养措施 通过PEG管 胃内喂养时，建议至少有胃内喂养时，建议至少有6 6-8 8小时间隔休息期小时间隔休息期 开始用不含气的矿泉水或冷开水开始用不含气的矿泉水或冷开水 第第1 1天天:1000:1000-1500 1500 mlml水水+500 ml+500 ml肠内营养肠内营养 (50(50-100ml/100ml/小时小时)第第2 2天天:1000:1000-1500 ml1500 ml水水+1000 ml+1000 ml 肠内营养肠内营养 (100(100-150ml/150ml/小时小时)第第3 3天天:1000:1000-1500 1500 mlml水水+1500 ml+1500 ml 肠内营养肠内营养(150ml/(150ml/小时小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式 肠内膳食的选择 患者的消化功能患者的消化功能 基本正基本正常常 病理性改变病理性改变 标准膳食标准膳食 (多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食 （满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量 (要素要素)膳食膳食 患者的代谢患者的代谢 大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 肠内营养制剂肠内营养制剂 1)1)要素制剂要素制剂(elemental diet)(elemental diet)：氮源：氮源 氨基酸（氨基酸（aa basedaa based）、）、短肽、水解蛋白短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates(protein hydrolysates）2)2)非要素制剂非要素制剂(non elemental diet):(non elemental diet):匀浆膳匀浆膳 (homogenized diet)(homogenized diet)整蛋白制剂整蛋白制剂 (intact protein)(intact protein)3)3)组件膳组件膳(module diet)(module diet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 4)4)疾病专用配方（疾病专用配方（Disease specific formulaDisease specific formula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷先天氨基酸代谢缺陷 肠内营养后的并发症肠内营养后的并发症 腹泻腹泻 便秘便秘 腹胀腹胀 腹部痉挛腹部痉挛 误吸误吸 代谢紊乱代谢紊乱 管道阻塞管道阻塞 机械性并发症机械性并发症 患者为什么会发生腹泻?occupiedoccupied 原因原因 对策对策?腹泻成因及处理腹泻成因及处理 喂养的速度太快喂养的速度太快早期早期20mL20mL小时、如病人能耐受，小时、如病人能耐受，可增加到可增加到40 mL40 mL小时、小时、60 mL60 mL小时、小时、80 mL80 mL小时或小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法 冷的配方冷的配方建议使用加温器建议使用加温器2424-35 35 度度 浓度太高浓度太高可以用水稀释降低渗透压可以用水稀释降低渗透压 其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等等等 为什么患者会发生便秘?原因与对策原因与对策?原因原因 预防和治疗预防和治疗 1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足 2.2.脱水脱水 3.3.运动不足运动不足 应用含纤维配方应用含纤维配方 及时补充水分及时补充水分 适度增加运动适度增加运动 便秘便秘 原因原因 对策对策?为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?原因原因 预防和治疗预防和治疗 1.1.胃滁留胃滁留 a.a.体位不当体位不当 b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手术胃手术后后 c.c.药物药物,如鸦片类止痛剂和如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排抗胆碱能药物可减慢胃排空空 1.1.a.a.头部抬高，定时检查胃滁留量头部抬高，定时检查胃滁留量 b.b.放置空肠管放置空肠管,考虑胃或空肠造口考虑胃或空肠造口术术 c.c.灌注速度由低到高改用胃动力灌注速度由低到高改用胃动力药药 恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 恶心恶心,呕吐