方剂学-25-(医科教学专辑)邓中甲.doc

方剂学 25 邓中甲 济川煎 功用 温肾益精，润肠通便 上次讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。这是在方义分析中要注意的。 君 臣 肉苁蓉 当归 牛膝 枳壳 泽泻 升麻(炒) 这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在境外，国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰膝酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。 佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其它利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有须的作用。 第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。 从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。 配伍特点 1. 标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。 2. 补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。 强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。 运用 辨证要点 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。 大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应甚精也不足，阴阳是内寓肾精之中。 使用注意 邪热伤津及阴虚者忌用。 便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。 加减运用 1. 气虚加人参 2. 有火加黄芩 3. 肾虚加熟地，虚甚去枳壳 如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。 第四节 　逐水 十枣汤 适用病症 水饮雍盛于里之实证。 在这里用逐水攻下为主，应该说水湿壅滞实证。这种逐水，一般用于阳水实证。以十枣汤作为典型的代表。逐水剂里就十枣汤一个，一类方。 主治 悬饮、腹水 悬饮是《金匮要略》上四饮之一。腹水过去叫阳水实证。阳水实证就体质相对来说，比较壮实。 证候分析 十枣汤的证候分析，水湿雍盛，悬饮的病位是胸胁，饮停胸胁，主要反应出水饮停蓄在胸胁，阻滞肺气，宣降失常，阻滞气机，肺气不利了，所以咳唾胸胁引痛，短气，都是水饮停蓄以后，阻滞气机，肺气不利的表现。水饮之邪属于浊阴之邪，清阳出上窍，浊阴出下窍。水饮停蓄那浊阴之气，就要上逆，浊阴之气上逆，上干清阳，导致头痛目眩，清阳不升。头部气血逆乱，就可以头痛目眩。 水饮壅盛 饮停胸胁，肺气不利 头痛目眩 旋饮 饮停心下 咳唾胸胁引痛，短气 饮邪犯胃，胃气上逆 心下痞硬 饮停脘腹，气机不利 干呕 饮溢肌肤 腹胀 实水 苔白滑，脉沉弦 水肿 悬饮包括胸胁，胸胁停饮，饮邪犯胃，胃气上逆，可以干呕，饮停心下，心下痞硬。这里心下是胃，所以这水饮停蓄胸胁，以及周围的影响，可以从胸胁开始，影响胃脘，心下，胸胁咳唾引痛，短气，引起胃气上逆的干呕，以及向上头痛目眩，饮邪上干清阳。这个水气上逆推理，可以来把握治这ㄧ相关症状。这是悬饮常见的。悬饮，水饮停蓄胸胁为中心。影响到相应的部位。都和饮邪上逆有关。 阳水实证是指的腹水，水邪阻滞气机，可以腹胀，饮停脘腹，这表对的不一定合适，脘腹气机不利，可有腹胀的特点，腹水都会有腹胀的特点，水饮泛滥可以导致水肿，虽然是偏重于实证，腹水下部，所以它的肿胀往往从下开始，可以影响周身，以下半身为主。 从这些表现出来的证候来讲，十枣汤证，它以饮停胸胁，以及饮停脘腹为主。十枣汤现在用的较多的也是胸水、腹水。包括胸水证，渗出性胸膜炎、腹水，特别70年代南方，治疗血吸虫病腹水，这方用得很多。都是水湿壅盛，胸胁或脘腹所造成的。 功用 由于水邪比较壅盛，采取攻下方法，特别是胸水、腹水这阶段，祛除胸水、腹水，没有广泛泛滥的话，祛除胸水、腹水用攻下法。人们研究，实际上是一种间接逐水法。因为攻下逐水的方法，它是通过胃肠道泻下，通过胃肠道排出大量水分。然后就增高了血液的浓度，它又会从这些，现代实验观察研究，从这个水液停留之处，血液又吸收转输，泻下，是一种间接的泻下。否则有的认为胃肠道有停水，好理解。胸胁它攻下，怎么会从胃肠道出去？它是一种间接逐水法。这方面的研究，在70年代的文献里很多。 方解 君 臣 佐 甘遂 大戟 芫花 大枣 它取这名字的意思，有两个含义。一个大枣是佐药。不能换成甘草。所以干脆就叫十枣汤。不要忘了十个肥大枣。还有大枣在这方里，通过现代临床观察，实验研究，这个药离不得。70年代治疗血吸虫病腹水，从多种比较都比较过了。你用白开水送服，甘遂、大戟、芫花个散剂，细末，用其它的送服，对胃肠黏膜刺激很明显。用大枣药药缓合得多。大枣十枚煎汤。还要大的，肥大枣煎汤送服。这个从现代观察来说，可以大大减轻它这种刺激，副作用。甘遂、大戟、芫花这三味药，一般来说，都是甘遂做君药，大戟、芫花做臣药，大枣是佐药。用量三味一般是等分。从分工上来讲，中医历来传统认为甘遂善于泄经隧的积水，经隧的积水这个含义，说它泻苦寒泻下逐水范围较宽。祛除水湿力较强。作用范围较宽。经隧既反应经脉分部部位之广，层次较深，那它力量就无处不到，力量较大。所以历来认为甘遂在这些药里，比较泻下逐水作用范围宽、力量大。 大戟治疗五水，五水是指的脏腑、五脏，脏腑的积水。脏腑的积水看来范围就比精隧窄一些。 芫花是这三味当中偏温的。涤痰，化痰，开痰结，开痰结这个力量较强。说它能作用的部位，胸膈，偏于中上部。可以祛除胸膈的伏饮痰癖。伏饮说明层次比较深，痰癖病程比较长。所以芫花作用是驱胸膈的伏饮痰癖。 这三个实际上，伏饮痰癖本身也是水湿壅滞，所以从泻下逐水，是类似的。三味药相配呢，又用了大枣煎汤服用。可以制约它们一定程度制约这个毒副作用。你比如说用大枣煎汤，量较大，煎汤，保护胃黏膜，临床十枣汤吃下去，胃开始会有烧灼感觉，若不用大枣送服的话，疼痛非常突出，就用了大枣，它都会有一点点烧灼的感觉。芫花是温性，甘遂、大戟是寒性，寒温相配，不使苦寒太过，不至于苦寒太过，也是一个全方药性的调和。控制药性偏盛的一个方法。 再加上我们前面讲到三个各等分，那就是相近功效的，泻下逐水功效相近药物相配，异性毒力不完全一致，还有个相互制约，也是控制毒副作用的一种方法。 70年代，人们把这个都装胶囊，用枣汤送服。因为那时候国家组织治血吸虫病，中西专家都有，成批的治疗。原来50~60年代搞过它，70年代很多地区，包括四川，又发生血吸虫病，又集中的防治过一段时间。所以对这个方面，还是比较多的。 试过单用甘遂作散剂，装胶囊，枣汤送服。用量三倍，比如1.5克，病人受不了，单用一味，用三倍的量，这副作用就很突出。三味同用，各三分之一。所以当时摸索的标准用量是0.5克。当然有些病人体质基础这些不同，0.5克有时候攻下，还不一定能达到需要的程度，那隔几天还可以加量，有的地区采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次，比如泻下，一天泻五到九次以内，都属于正常，药力发挥作用可以。不到五次，泻下不够，而且用这个泻下过程当中，一直用X光观察液平面，观察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了。攻下以后，通过五到九次泻下，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是你又可以缓两天再来攻。等恢复正气了，如果不到三分之一，第二天，适当减量，再服。一般情况，如果攻下达到了这个程度，那就要停一停，不能天天攻。当时使用这个有一套方法。中西结合的一套方法。而且跟病人要讲清楚，反应的特点，你不说，他吃了不舒服，不吃了。 一般服用20分钟以后，装胶囊，枣汤送服，20分钟以后，开始从胃脘有烧灼特点，甚至有点疼痛，痛感向下，然后肠道一声一响，哗哗响，以后就产生泻下。服了以后一般反应20分钟当中，到20分钟时候最厉害一点。以后开始要泻下。一天要五次以下，也就是四次到五次，至少要这个，才能起作用。最多只要不超过九次，过去统计这样。九次你还在泻，那就说明适合他的用量大了，那就要采取其它措施了。不要泻之太过了。 十枣汤既有分工合作，来泻下逐水，又有相应的一些控制毒副作用的方法，具体服用方法，和服用的剂量是很重要的。 基本服法 1. 甘遂、大戟、芫花作散剂，大枣煎汤送服 2. 清晨空腹服，小量开始。每日一次。各等分，每次0.5~1克，服后下水量少，次日加量，最多至1.5克。 3. 服后得快利后停服，宜食糜粥养胃。 4. 老年体弱慎用，孕妇忌服。 甘遂、大戟、芫花作散剂，现再用胶囊好一些。小量开始，初期服，可以0.3，加起来1克。服后同时要观察液平面，来判断它攻下的多少。 辨证要点 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 主要掌握胸水，腹水的主要特征，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，这种一般二便不利。脉沉弦说明证气还较强。 十枣汤是泻下逐水的代表方，而且从这方看，仲景时代，东汉对这类药物的使用，观察都已经很细致了。能够这样运用，说明当时治疗这类病，水平还是不低的。 适用病症 里实正虚的大便秘结证。 泻下剂最后一部分是攻补兼施。攻补兼施目前这类方，临床用得比较少。这类方使用不少，应当是住院用。就是邪实正虚。又有热实互结一类的大便秘结，腑气不通。由于因下失下，或者治不如法，造成了正气亏虚。或者气血不足。或者气阴两伤。这时候就要采取扶正和攻下相结合的方法。 黄龙汤 《伤寒六书》 过去像黄龙汤这类，认为是不得已才用之，认为攻之不可，补之不可，勉为其难而用黄龙汤，这勉为其难了。就有点像俗话说，死马当活马医了。诶，你别说这个，我们曾经有过，过去，我说的那一名开始很麻烦，西医又不治，叫你中医来解决了，因为头一天就肠梗阻死了个病人，一个老太太没办法作手术，第二天这个人很有影响，当时有这个办法，那怎么办？医疗队队长问我，能不能，我说实在要用，我们也敢用，在那个年代，它有个责任问题。这个人有影响，我说那你这个病例上签字，队长签字，家属签字，我在上头写了一句话，死马当活马医，我签个了字。最后你这个要出问题，不能怪我，你们西医都不治，那我们来主治。所以曾经病例上写过这。 就像黄龙汤那个，这又是《伤寒六书》陶节庵的。他又用大承气来和时方用药特点结合了，他说，对这类病，邪实还在，但是由于应当攻下，没有攻下，延误时机，因下失下，造成邪实正虚，不可收拾，你要攻下，他已经气血不足，正气不支，难以承受，你光攻下不行，那光补呢，