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方剂学
21
医科
教学
专辑
邓中甲
方剂学 21(医科教学专辑)邓中甲
上次课讲到败毒散的方义分析。讲到人参在方剂里的配伍意义。这方中除了反应一些基本结构之外,人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药呢,甘草是个助人参益气,同时调和药性的。生姜、薄荷也是历来的解表方里常用的基本结构,有的把它看成药引子。因为在这类方里用量比较小,用来疏散表邪。用薄荷这类偏寒的药物,可以制约避免辛温发散太过。从这个方类的结构来看,它实际上气血津液兼顾的。
羌活
独活
川芎
柴胡
桔梗
枳壳
前胡
茯苓
人参
甘草
生姜
薄荷
君
臣
佐1
佐2
佐3
佐、使
它在解表的同时,调整内在的气血津液,这药物并不少,所以由于这个基础,后世把它用于痢疾初起有表证,这用得人很多,从明代就有一些人这样使用,一直到晚清,清代后期像吴鞠通这些医家,很称赞它,说是用这个方治疗痢疾,屡验屡效,百发百中,提得很高,《时病论》作者雷少逸也是善用这个方,治疗痢疾初起有表证的。
喻嘉言(喻昌)就把这个方治疗痢疾初起有表证起了个名,叫逆流挽舟法,那这个逆流挽舟法后来大家也公认了这个名称,也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其它的治疗上,就专门治这个。所以一说逆流挽舟法就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢?喻嘉言利用这个宋代的方来治疗,从他讲外邪陷里成为痢疾,通过疏散表邪,表气疏通,里滞亦除,其痢自愈。他认为这个痢疾是由外邪,人体也一点气虚,正虚外邪内陷,和那积滞相合,形成这种痢疾,表证还在。这是一种解释方法。
从现在看,很多临床上,就是说有表证也有痢疾,这种感染,胃肠道感染,所以又有寒热表证,又有里急后重,腹痛,一定得有脓血。他比喻就相当于长江三峡那过去拉纤的,如果顺流而下用不到拉纤的,逆流挽舟是比喻那个拉纤的,都逆流向上,你既然是从表邪内陷形成的,通过发散,整个是散风、寒、湿,通过发散,使得内陷之邪返表而出,这是个比喻。如果内陷之邪单用发散都能返表而出的话,光靠这个行不行呢?关键这里还是有调畅气血津液的作用。所以这个方,为什么能逆流挽舟体现这个治法,能够治疗痢疾初起呢?那由于它有一组治内之药,调整气血津液的。
实际上,从宋金时代治疗痢疾很强调调气和血。调气和血往往针对很具体的病机,仲景时代治疗痢疾,考虑湿热为主,热毒为主。仲景汉代,汉到晋,一直到南北朝,唐这个时期,治痢疾基本上是热毒深入血分,或者湿热积滞,这类居多。所以像最早产生于晋代黄连解毒汤,也可以清热燥湿,用于痢疾。仲景时代的白头翁汤,葛根芩连汤,也用来治治疗热毒痢疾,或者就是热痢。
像葛根芩连汤,还是黄芩、黄连清热燥湿,但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血,因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点,不管你是湿热痢或疫毒痢,甚至于寒湿痢,都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说,也往往反映出赤白的多少,病机的不同,但这类形成以后,体内的气滞血瘀、气血失调,湿当然涉及到津液的转输,这个方面是它从病因再形成症状发生中间的病机过程,针对这种病理过程,刘河间提出来:行血则便脓自愈,调气则后重自除,是在痢疾治疗上的一个创举,相应的总结的芍药汤,在清热剂里要讨论。
这里既然涉及到痢疾,那我们看他的组成里边,川芎有活血作用,活血调血,柴胡、枳壳,一升一降,结合了桔梗,畅通气机,所以畅通气机,同时像枳壳这类,没有枳实下气导滞那么突出,也有导滞排出病理产物的作用,用茯苓前胡这一类,调整津液,健脾运化津液,所以它是气血津液兼顾的,一定程度上调整人体气血津液,痢疾初起有表证,羌活独活这类的透邪,川芎柴胡本身也能透邪,所以它实际上是个表里同治的方,所以后世,从宋以后的明清,很多用这个方治疗痢疾。
开始都发现它,治痢疾一定要把握是痢疾初起,整体化热,热相不重,这种阶段,那觉得这个挺好。然后这个实践经验有了,要把它一个解释方法上升到理论,而并没有用它治内的调畅气血津液这个方法,这种理论,而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法,大家觉得这个比喻也挺合适,于是大家都这么说了,也是做为一种说理工具。我觉得本身这里对气血津液的调畅,一升一降,畅通整体气机,有能够活血除湿,针对一些痢疾发生过程当中,不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪,或热毒病邪,在初起热像不明显时,体内气血津液出现壅滞了,兼有表证,用这个方能改善,这是逆流挽舟法用药的一个本质特点,并不在于实际的外邪内陷,用解表法来把痢疾直接透掉。
透邪的方很多,为什么就用这个呢?这个方确实有一组治内的药,又能调和气血。当然现代用于痢疾初起有表证可不可以?可以,但是当中加强调气和血,又要适当结合现代治痢治本,清热燥湿这一类。这是在运用方面,逆流挽舟法。
人参的配伍意义,主要归纳这两个方面:
1.助正气鼓邪外出,且可防邪复入。
2.散中有补,不致耗伤真元。
整个配伍特点,结合了人参,但实际上人参不是用来大补元气,补不滞邪,散不伤正,邪正兼顾的,所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。
运用
(败毒散)辨证要点
恶寒发热,肢体酸楚疼痛,无汗,脉浮按之无力。
它实际上就是外感风寒湿邪,而且属于表实证,加上体质因素,反映在症状少,主要是脉像。
(败毒散)使用注意
外感风热及阴虚外感者,不可使用。
这个方说明一下,由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散,写了一名人参败毒散,所以它又有个名叫人参败毒散,过去也造成了很多书,写败毒散后面加减还有败毒散加人参,即人参败毒散,这就错了,败毒散本身就叫人参败毒散。
随证加减
1. 正气不虚,表邪较重:去人参,加荆防
2. 气虚较重:重用人参,加黄耆
3. 湿邪较甚,酸痛重:加灵仙、桑枝、秦艽、防己
4. 咳嗽较甚:加杏仁、白前
5. 痢疾初起:加白芍、木香
围绕着邪的问题,正虚的问题,以及外感风寒是挟湿的,这些特点来展开。外感风寒湿邪较重,现在我们常用荆防败毒散,那是去人参的。气虚明显,光那点人参不够,人参加重,再加黄耆,这也是明显增强益气作用。当然这类方,如果不是风寒挟湿,单是风寒,气虚明显,后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重,风寒是挟湿较重,它往往反映在酸楚疼痛比较突出,这要加一些祛风除湿的,祛风除湿可以治痹痛,这类药。咳嗽有痰,如果湿聚成痰,痰量较多,增加化痰的药。咳嗽较严重,增加宣降肺气的药。痢疾初起的时候,调气和血止痛,还应该加重,芍药可以缓急止痛,木香增加行气止痛力量。
荆防败毒散《摄生众妙方》
组成
败毒散去参、姜、薄,再加荆、防。
常用的附方,现代用的较多的是荆防败毒散。荆防败毒散原来这个方是用于疮疡初起,疮疡初起,整体和局部有这种寒热表证,有发冷发热,所以用这个方去掉人参,主要去人参,生姜薄荷加上荆芥防风,里边就有调整气血津液、疏通气血津液,可以起到散结作用。
功效
发汗解表,消疮止痛。
主治
疮疡初起,红肿疼痛,恶寒发热,无汗不渴,舌苔薄白,脉浮数。
为什么说疮疡初起呢?初起都有病邪引起的气血津液运行障碍,有失去疏通这种特点,而用这个方,一般来说,热毒之像不明显,热毒明显去人参,可以银花、连翘结合起来,银翘败毒,那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度,当然用荆防败毒散为基础,要有一定寒热表证。有的人认为整体的恶寒发热,疮疡往往是局部,局部有发热发冷,这个方也能用。这是荆防败毒散,《摄生众妙方》原书里它的一个主治,现代大多数在临床观察的话,这荆防败毒散用于这个羌防剂,常用的这个,用于正气不虚的外感风寒湿邪,这个感冒,风寒湿感冒这个方用得很多,频率很高,去人参加荆防。
参苏饮《和剂局方》
扶正解表第二个方是参苏饮。我们学习讨论可以和败毒散结合起来,对比来学。
主证病机分析
1. 外感风寒─恶寒发热,无汗,头痛
2. 内有痰湿─咳嗽痰白,胸脘满闷
3. (脾肺)气虚─倦怠乏力,气短懒言,苔白脉弱
这是外感风寒,不是外感风寒湿邪,这是第一个和败毒散主治不同,恶寒发热,无汗,头痛,这是比较典型的外感风寒表实证。第二个,它有气虚,而且是比较明显的气虚,所以主治里边以倦怠乏力,气短懒言,脉弱来反应它的基础气虚见证。类似于一个四君子汤证,包括像这种情况,这种气虚,饮食减少了,这类也可以,或者有时候,有食少便溏,典型气虚证可以有这方面基础,这是有形的,而不是仅仅从他的体质因素去推导的,这是参苏饮在正虚方面,和败毒散又一个差别。
然后从两者的比例来看,内外的病证比例来看,败毒散以表证为主,气虚和相应的类证,比如咳嗽有痰这一类证,是相对比较次要的,那也就是比较轻的。参苏饮呢,外感是因为风寒,不是挟湿,但是外来风寒明显的,而内在由于气虚以后,脾不运湿,湿聚成痰,痰阻气机,这方面还是突出的,所以它有寒痰,咳嗽痰白,咳嗽偏于寒痰特点,白痰,痰阻气机可以胸脘满闷,有阻滞气机的特点,那就是说,它的气虚,以及由气虚以后脾不运化产生的类证是具体的,不是从体质因素上反映的,所以参苏饮的主治,和败毒散的主治,从主治归纳的病机上,有很明显的差别。
不管表证、里证,都有明显差别,而且表证、里证比例上,参苏饮里证也不是很轻的,就是很明显的,表里同病当中,差不多,都很重要。就不像败毒散,很多败毒散加减方,它可以里证忽略不计,所以经验加减里去人参,这是运用侧重不同的方面。因为这两个方证当中,很多相似的,脉都是无力,或者弱,都有表证,感受风寒可有恶寒发热,头痛,无汗,败毒散也是无汗,也是恶寒发热,但是它头身酸楚疼痛挟湿,里证都可以有,比如一个咳嗽有痰,这个咳嗽痰白,相对参苏饮,参苏饮往往痰多一些,寒痰比较明显。
但这个证候和小青龙汤,有没有相像呢?都是外感风寒,小青龙汤证的外感风寒重一些,从用的药看得出来,麻桂同用的,做为里证是寒饮,这是寒痰,寒饮量更多,它强调痰多清稀,这里寒痰,咳嗽痰白,都可以阻滞气机,在肺气上逆的小青龙汤咳喘,同时发作,往往喘也很突出。参苏饮咳嗽,咳嗽发作频繁能不能喘?会有气急,咳为主,咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候,有区别。临床还是并不难区别的,以证候来讲。
功用
益气解表,理气化痰。
从功用呢,它有明显的气虚表现,又有明显风寒表证,因此要益气解表。扶正祛邪同时并举,由于气虚,脾不运化,产生痰湿,阻滞气机,化痰理气并举,所以化痰理气是兼顾的,力量都不小。对这个方来讲,所以里证用药也很多,而且很多药是和败毒散里用的相反,比它力量大就是了。
苏叶
葛根
人参
半夏
陈皮
茯苓
前胡
桔梗
枳壳
木香
甘草
生姜
大枣
君
臣药
佐1
佐2
佐、使
这方里的君药是苏叶,用苏叶是考虑在发散药当中它比较平和,它是辛温的,发散风寒,自身兼有理气的作用,所以做为一个君药。葛根人参这两位是臣药,这里要体会的是像柴胡、葛根这些药,怎么用在发散药当中,用它发表的话,都在什么证当中,在这里葛根使用,是考虑到解肌发表,它发表,比最浅表,皮毛往外发表来说要深一层,阳明主肌肉,所以说它解肌发表,苏叶这些就发散风寒,它是解肌发表。为什么这个时候要用重深一层的呢?因为有气虚。凡是有一些气虚特点,发散都要用既有散表的,又有相当于防止表邪开始深一层的情况,你可以解肌往外透,一个接力了。人参在这里上升到臣药,它既有助正祛邪,同时也要纠正体内的气虚,所以这方里,人参、茯苓、甘草,类似于四君子汤,没有用白朮。人参在这里益气补虚,同时助正祛邪。
当然你说参苏饮里由于气虚用点人参,有没有防邪复入作用呢?它益气补虚本身也会有,而且从败毒散以后,人们比较重视防止重感,治疗外感,针对这种情况,柯韶伯总结的,治外感他认为不难,不患无以驱之,而患无以御之。他说不怕没有驱邪的,驱邪很好去,而最怕没有防御的。不畏风之不去,而畏风之复来。也就是说,并不怕风邪不去,最怕它又回来,又回来反这种留连。那表越来越虚,以后不好收拾。他说怎么和正呢?为什么呢?玄(元)府不闭故也。表虚之人,玄府(体表),腠理毛窍,不能固密,表气虚了,不能防御。所以针对不同体质就