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肝硬化的病因及防治 作者：朱颖杰 消化科19区 摘要：肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变。本文概述了肝硬化的两种主要病因、临床表现、并发症、肝硬化的治疗以及肝硬化患者护理。本文的目的在于普及肝硬化预防和治疗的知识，减轻肝硬化患者生理病痛，帮助患者自我了解生理状况，注意调理身体，使得肝硬化的治疗更加普及有效。目前肝硬化的治疗方法有很大的不足，本文在传播知识的同时，对未来肝硬化的治疗方法和药物的发展进行了展望。 关键词：肝硬化；并发症；病因；治疗 肝脏是人体最大的腺体，在人体中有重要的生理功能。因此，肝脏的疾病不容忽视。肝硬化是我国常见肝脏疾病和主要死亡病因之一，目前无特效治疗方法。肝硬化是不同病因慢性肝病导致的肝脏再生结节、纤维组织增生及门腔静脉分流的最终病理改变，其中肝炎肝硬化在肝硬化分类中居首位[1]。近年来随着医学的不断发展，对肝硬化的研究进一步深入，对肝硬化的预防和治疗也有很多新的发现。 1 肝脏的结构与功能 人的肝脏位于腹腔中，分左右两叶，是人体最大的腺体，也是人体中最重要的腺体，重约1.5kg。肝由几十万个肝小叶组成。每个肝小叶中央为一条小静脉，四周被放射状的纵多肝细胞层层包裹。肝门的右前方有胆囊，容量约50mL[2]。 它在人体具有非常重要的生理功能：肝脏的消化作用，肝细胞分泌的胆汁可直接经胆管流入十二指肠，也可流入胆囊中暂时贮存，浓缩后经胆管进入十二指肠，参与脂肪的消化；肝脏对糖类代谢的调节作用，肝是人体内贮存糖的主要器官，在维持血糖的稳定方面起决定性作用；肝可将血液中的葡萄糖转化为肝糖原贮存起来，也可进行糖原分解作用，将已经贮存的肝糖原分解成葡萄糖；除糖原外，肝还贮存多种营养物质，如维生素等；肝也是将糖变为脂肪的主要器官；肝脏对氨基酸代谢的调节作用，肝能将血液中氨基酸保留下来，然后逐渐在释放到血液中，由血液运送到身体各处；肝是蛋白质代谢中负责转氨和脱氨的器官；肝还有合成各种蛋白质及其他物质的功能；肝脏还调节脂肪的代谢，机体饥饿时，脂肪组织就要被分解利用，甘油转化为了磷酸甘油醛，脂肪酸在肝中掺入脂蛋白，为各种组织用作能源[2]。 2 肝硬化的病因 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。引起肝硬化的病因很多，饮酒和肝炎是其中最主要的两个因素[3]。 有研究显示从1992到2007年的15年间，肝炎肝硬化比例上升至42.2%，酒精与肝炎病毒共同损伤降为15.2%；单纯酒精中毒作为单独致病因素所致肝硬化上升为21.9%[4]。这表明在我国肝炎病毒感染，尤其是HBV感染仍然是导致肝硬化的首要病因，但是嗜酒作为单独的病因明显上升，成为不容忽视的问题，特别是其与肝炎病毒共同损伤在导致肝硬化的病因中亦占有相当比例，后两者已成为肝硬化的第二和第三大病因。 下列病因即是较为常见的几种： 酒精性肝硬化。酒精80%～90%由肝脏代谢，其代谢中间产物乙醛有相当大的肝毒性，长期酗酒者主要引起肝脏损伤[5]。肝脏损伤可进一步恶化成肝硬化。 肝炎后肝硬化。慢性肝病发展的终末期大部分都要经过肝硬化阶段，病因的不同，肝硬化出现的时间、临床特征、治疗效果和预后等均有一定的差异[4]。 酒精和肝炎共同损伤。嗜酒是肝炎病毒的易感因素，而酒精性肝硬化合并肝炎感染的几率更高，二者对肝细胞的损伤可能存在协同作用。酒精合并HCV感染的肝硬化患者与单纯酒精性肝硬化患者相比住院时间延长且死亡率增加[6]。 原发性胆汁肝硬化。这是一类以肝内小胆管进行性、非化脓性、破坏性炎症为特征的自身免疫性肝病，主要发病于中老年妇女，国内外均有发生[7]。 3 肝硬化的临床表现 肝硬化的临床表现有重叠，但按其发生率的高低排在前十位的症状与体征依次为脾大、腹水、腹胀、乏力、食道静脉曲张、黄疸、下肢浮肿、肝掌、蜘蛛痣和肝区疼痛。除了常见的脾大、腹胀、腹水之外，酒精相关的肝硬化患者中乏力、黄疸和蜘蛛痣均有较高的倾向，另外，酒精相关的肝硬化患者中食道静脉曲张的发生率较高，尤其合并肝炎病毒感染时更高。单纯肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化相比，除蜘蛛痣外，其他症状和体征的发生率无显著性差异[4]。在肝硬化的临床诊断中，要仔细观察症状，以防误诊。 4 肝硬化的并发症 肝硬化是不同病因的共同结果，并发症也有多种。肝硬化最常见的并发症为上消化道出血占42.0%，尤以肝炎病毒感染相关肝硬化为主，合并饮酒者发病率更高；其次为原发性肝癌占28.7%；继发感染占16.1%和肝性脑病占11.2%，其在饮酒者中有更多的倾向；而肝肾综合征及肝肺综合征相对少见。在慢性肝炎病毒感染和单纯酒精相关肝硬化中，原发性肝癌的发生率存在显著性差异；单纯酒精中毒与酒精合并肝炎病毒感染所致肝硬化患者中，后者更易发生原发性肝癌[4]。肝硬化的治疗主要以治疗并发症防止病情恶化为主。 5 肝硬化的预防 肝硬化可以分为四期:Ⅰ期，无食管胃静脉曲张、无腹水；Ⅱ期，有食管胃静脉曲张但无腹水且无曲张静脉出血；Ⅲ期，有腹水，可有或无静脉曲张；Ⅳ期，食管胃静脉曲张出血，可有或无腹水[8]。由于肝硬化的两大病因是饮酒和肝炎，所以预防主要从这两方面着手。 首先，要养成良好的生活饮食习惯，做到不酗酒，酒精可以引起肝损伤，而长期饮酒是发生酒精性肝硬化的重要原因；养成良好作息习惯，劳逸结合，不过度疲劳，保证足够的睡眠。其次，要预防感染肝炎病毒，特别是乙肝病毒。当已经感染肝炎，要特别注意饮食，控制饮酒。 另外，原发性胆汁肝硬化是一种自身免疫性肝病，其发病机制尚不清楚，其预防应该以注意日常饮食和作息，调理身心为主。 6 肝硬化的治疗 6.1 肝硬化并发症的治疗 肝硬化引起的脑病和腹水是病情恶化的主要因素，积极采取中西医药进行治疗，是控制并发症发展的有力措施，也是控制肝硬化恶化的主要措施。 肝性脑病患者，轻者神情淡漠定向力和理解力减退，有明显的扑翼样震颤；重者神志错乱，或昏迷等[9]。控制肠道血氨的产生是防止肝性脑病的一个有利措施，所用药物有：新霉素（抑制肠道细菌，减少血氨生成），阿莫西林（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），甲硝唑 （抑制幽门螺杆菌，降低血氨含量），奥美拉唑（抑制幽门螺杆菌，减少血氨生成），乙酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），辛酰氧肟酸（抑制尿素酶，血氨减少），乳果糖（降低产氨菌的蛋白水解活性），乳梨醇（刺激细菌摄取氨合成自体蛋白，减少血氨）；加快体内氨的清除是治疗肝性脑病的另一个有效措施，所用药物有：左旋鸟氨酸（氨转化为尿素），左旋天冬氨酸（氨转化为谷氨酰氨），醋酸锌（参与氨转化为尿素的形成），氟马西尼（协同GABA增强对中枢神经的抑制），支链氨基酸（减少血内芳香族氨基酸的含量而促醒）[9]。 肝腹水也是肝硬化常有并发症。中医认为，肝硬化腹水为臌胀病，又称膨胀病，他与血瘀气滞导致水停有关。根据临床表现将臌胀病分为血瘀型血臌、气滞型气臌、水停型水臌三种，治则针对不同类型分而治之[9]。最终目的都是要化瘀散结，调肝补肾。 上消化道出血是肝硬化患者最容易出现的并发症之一，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等处病变引起的出血。其主要的临床表现为呕血、黑便或便血，病死率较高。治疗方法有：保肝、补充清蛋白；大量腹水者限制水钠摄入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿；合并原发性腹膜炎者予以抗感染治疗；休克者予以输血、扩容、使用血管活性药；给予足够的能量，支持氨基酸、血浆及抗生素；保护肾脏，注意水电解质平衡[10]。 6.2 肝移植 随着器官保存及外科手术技术的提高，免疫抑制药物的有效利用，肝脏移植病人及移植物存活明显提高，肝移植可作为终末期肝硬化有效的治疗方法。但是肝移植后影响移植物长期存活的因素很多，包括缺血再灌注损伤、排斥反应、机会性感染、药物毒性反应以及原发疾病的复发。免疫耐受的诱导是使移植物长期存活的有效途径[11]。免疫耐受指在没有免疫抑制剂的作用下对自身或外来抗原特异的不反应。现在理论认为，免疫耐受可以通过清除受者体内中枢或外周T细胞，或者进行免疫调节（免疫无能、免疫偏差、有效的抑制）受者的活性细胞来实现[12]。 7 肝硬化病人的护理[13] 全面系统的护理和健康教育能提高患者的依从性，密切护患关系，并为患者提供准确、及时、有效的治疗措施，提高患者的治疗效果。 7.1 心理护理 肝硬化患者由于极度乏力、恶心呕吐、纳差、腹胀腹痛、腹部膨隆、行走和呼吸困难等不舒服症状和自身形象改变，很容易产生焦虑、烦燥和恐惧的心理，对患者护理人员要给予细致耐心的解释、鼓励和安慰，取得患者的好感和信任，消除其顾虑，保持乐观的心境，树立战胜疾病的信心，同时指导家属给予心理支持，多与患者沟通，使患者处在最佳心理、生理状态下主动接受治疗及护理操作，并鼓励其说出自己的感受，建立良好的护患关系。 7.2 休息与体位 轻度腹水患者可采取平卧位，对于大量腹水患者必须绝对卧床休息，可采取舒适体位或半卧位以降低横膈缓解呼吸困难或心悸，水肿明显者可适当抬高双下肢，以降低膈肌缓解呼吸困难。按时协助患者翻身，观察受压处皮肤，定时更换受压处棉垫、水垫或气圈等，阴囊水肿者使用阴囊托，保持患者床铺清洁平整，预防压疮的发生；有皮肤瘙痒者，可用温水擦拭以保持皮肤清洁，或遵医嘱涂抹炉甘石洗液止痒。 7.3 环境准备 室温保持在25℃左右，湿度保持在40%～60%，为患者创造安静舒适的环境，保证患者得到充分休息，严格控制参观及探视人员，努力为患者创造良好的休养环境，树立战胜疾病的信心。 7.4 饮食护理 正确的饮食护理是缓解稳定肝硬化腹水患者病情的重要手段，进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化的低盐或无盐饮食；限制水钠摄入，水限制在1000 mL/d左右，钠限制在210 g/d，蛋白质以1～115 g/kg为宜，最好是含有各种氨基酸的牛奶、蛋类、鱼类等高价动物蛋白为佳。摄入食物应新鲜可口，柔软易消化，无刺激性，少食多餐，严禁饮酒，勿进食粗糙、坚硬及带刺食物，防止消化道出血的发生；可进食如香蕉、柑橘等含钾高的食物，或遵医嘱正确口服氯化钾，预防低钾血症；并适量进食瘦肉、蛋类、乳制品等富含优质蛋白质的食物，以利腹水消退和体质恢复，但如有肾功能下降或肝昏迷先兆时应控制蛋白质摄入，防止肝性脑病的发生。 7.5 排便护理 便秘可使腹压增加发生脐疝，宜给患者食用新鲜蔬菜水果及易消化的食物，如若发生便秘，可给予缓泻剂，忌用肥皂水灌肠，以免诱发肝性脑病。 7.6 皮肤护理 护理上要注意保持皮肤的清洁和完整性，因患者腹部膨隆，皮肤绷紧发亮，变薄，很容易擦伤引起感染等，应给患者穿着宽松的棉质内衣，温水擦浴，出汗多时及时擦干更衣，如有臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环，并定时协助翻身，翻身时动作轻柔，以免擦伤皮肤，防止褥疮发生。 7.7 并发症护理 肝硬化合并上消化道大出血患者如若饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食1～3 天， 具体可根据病情适当延长，待出血停止后，应避免给予粗糙、坚硬的食物及刺激性的食物，如酒、辣椒等，给予温凉流质饮食，少量多餐，进食应细嚼慢咽，防止过热过量诱发再出血。 7.8 出院指导 指导患者及家属出院后的注意事项以及定期复查的必要性和重要性，掌握有关本病的一般知识和自我护理能力，指导建立良好的健康行为，合理安排日常生活起居，注意保证充足的睡眠及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，定期门诊复查，发现病情变化及时就诊，预防并发症的发生，改善患者的生活质量。 结论：肝硬化是各种慢性肝病发展的共同结局，门脉高压和肝衰竭的临床后果为肝病致残和死亡的重要原因，对肝硬化并发症的防治则有望提高患者生活质量，同时降低病死率。近30年，肝硬化并发症的处理取得了巨大进展，显著提高了患者的生存率。但是治疗肝硬化仍没有特效药物或方法，治疗肝硬化的药物方法还待进一步研究，利用中西医结合的