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异位妊娠失血性休克的急救 妇科病房：贺丽娟 2011 年 7 月 27日 • 异位妊娠，是妇科最常见的急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势，多数伴有腹腔内出血，如出血迅速、出血量大，常使患者处于休克状态，常危及病人的生命。 • 异位妊娠：指受精卵在子宫体腔以外着床，即称为异位妊娠。依受精卵在子宫体腔外种植部位的不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、腹部瘢痕部妊娠、间质部妊娠。临床以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中又以壶腹部妊娠最多见，约占78%。 异位妊娠的临床表现： • 典型症状为停经后腹痛与阴道出血。 1、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长处，多有6~8周停经史。 有 20%~30%患者无停经史。 2、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 异位妊娠的临床表现： 3、阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血， 色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。 4、晕厥与休克：严重者可出现失血性。 异位妊娠破裂伴失血性休克： • 患者的临床表现均有停经史、腹痛、伴或不伴有阴道出血、尿HCG阳性。彩超提示有盆腔包块或盆腹腔游离液，腹部叩诊有移动性浊音，后穹窿穿刺有不凝血。 失血性休克定义： • 是由于较短时间内丢失大量血液，造成血容量锐减，循环血量下降，而机体的代偿机制又不能保证组织的正常灌注，组织缺氧，产生一系列的症状。主要根据患者的神志、有无口渴、烦燥、四肢冰冷、血压下降、脉搏增快、休克指数大于1、血红蛋白下降及腹腔内出血等做出判断。腹腔内出血根据实际吸出及清除的血块量计算。 休克分期：分为休克代偿期、休克抑制期。 一、休克代偿期：轻度，病人有口渴、神志清楚、伴痛苦表情、精神紧张、皮肤粘膜苍白、四肢温度正常或发凉、脉搏100次以下，有力、体表血管正常、尿量正常、估计失血量占总血量的20%（800ml以下）。 二、休克抑制期：（分中度和重度） 1、中度：病人口渴加重、神志尚清楚、表情淡漠、皮肤粘膜色泽苍白、四肢发冷、脉搏大于100次/分、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓、尿量少、估计失血量占总血量的20%~40%（800~1600ml）。 二、休克抑制期：（分中度和重度） 2、重度：病人口渴继续加重、意识模糊、甚至昏迷、皮肤粘膜显著苍白、肢端青紫、四肢厥冷、尤以肢端明显、脉搏快速而细弱或摸不清、表浅静脉塌陷、尿少或无尿、估计失血量占总血量的40%（1600ml以上）。 • **当收缩压为10.7kPa（80mmHg）以下时，失血相当于 1500ml以上。 • **凡有以下一种情况，失血量约1500ml以上： • ①苍白、口渴； • ②颈外静脉塌陷； • ③快速输入平衡液1000m1，血压不回升。 失血性休克患者的观察重点： 1、意识的改变：可反映出脑的血流灌注情况，休克早期中枢神经兴奋性增高，患者表现为兴奋、烦燥不安、焦虑等，此时意识尚清楚，面容表情痛苦，病情加重后脑组织供血不足，精神状态从兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、甚至昏迷。 失血性休克患者的观察重点： 2、皮肤粘膜温度的改变：失血性休克患者由于微循环灌注不足，一般轻度表现为肢体发凉、口渴、皮肤粘膜苍白。中度表现为肢体由凉变冷，毛细血管充盈迟缓，如症状继续恶化，皮肤粘膜由苍白转为发绀，四肢厥冷出汗、体温不升。 失血性休克患者的观察重点： 3、生命体征的改变：休克的早期由于心脏功能代偿作用，可出现脉搏增快细弱，一般在100次/分左右，收缩压正常，舒张压稍高，脉压差缩小，呼吸频率及深度平稳，中期休克期收缩压下降，在70mmHg左右，脉压小。 失血性休克患者的观察重点： 4、晚期由于肺循环障碍，酸性代谢产物的影响，可出现肺淤血，肺萎缩等，表现为进行性呼吸困难，血压继续下降，甚至测不出，脉搏慢、细，体温一般不升高，可以偏低。 失血性休克患者的观察重点： 5、外周循环灌注的观察：外周循环观察面较广，主要观察指标，如皮肤的颜色、温度，睑结膜颜色、唇色甲床颜色及毛细血管的反应及血管壁的弹性。轻度休克患者表现为皮肤粘膜苍白、湿冷、周围静脉及四肢远端静脉会出现充盈迟缓，血管壁弹性消失，触之有条索感。重度休克患者可出现皮下淤斑。 失血性休克患者的观察重点： 6、观察尿量：尿量的变化直接反映肾血流灌注的情况，尿量小于30ml/小时，提示肾血管收缩或循环血量不足。 异位妊娠破裂伴失血性休克的急救及处理： 一、体位：立即将患者安置于抢救室，取休克卧位或平卧位，头胸部抬高10~20°，下肢抬高20~30°，可增加回心血量，还可使膈肌下降，减少呼吸阻力，改善通气功能，有利于呼吸通畅。 二、迅速建立2条以上的静脉通路：一方面保证输液，达到迅速扩容的目的，可先经静脉在45分钟快速滴注晶体液，如乳酸钠林格或复方氯化钠1000~2000ml，观察血压、脉搏等监测指标情况，决定是否补充胶体溶液。另一方面正确留取血标本。 三、保持呼吸道通畅：为改善缺氧状态，氧流量4~6L/min.必要时采用面罩吸氧。 四、导尿：留置导尿管，留取尿标本，观察尿量变化，为医生制定及实施抢救方案提供科学的依据。 五、给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，并做好记录。 六、迅速做好一切术前准备：如床边心电图、胸片、B超检查、备皮、如需要输血，通知检验科备血等，并通知手术室，术前使用阿托品、鲁米那等。 七、注意保暖：如调整室温或给患者加盖被褥，将室温调节在22~26摄氏度之间，但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部耗氧，加重组织缺氧。因患者失血后，末梢循环障碍，机体自身调节功能差，体表加温，使皮肤血管扩张，可影响重要器官的血流灌注量。 八、严格执行无菌操作原则：防止感染，并保证患者输液，输血，导管等各管路的通畅。 九、做好患者的心理护理：安慰、鼓励患者，并与家属沟通，使其配合检查及抢救。 液体疗法：常用液体有以下几种： 1、晶体溶液：最常用的是乳酸钠林格液（含钠130mmoL／L，乳酸28mmOl／L），钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液几乎相同。 　　补充血容量需考虑3个量，即失血量、扩张血管内容积、丢失的功能性细胞外液。后者必须靠晶体液纠正。 液体疗法： • 休克发生后细胞外液不仅向血管内转移，以补充容量的丢失，而且由于细胞膜通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低，细胞外液大量向细胞内转移。 液体疗法： • 由于细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养的媒介，所以补充功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措施。胶体只保留在血管内达不到组织间，相反晶体液输入2小时内80％可漏滤到血管外，因而达到补充组织间液的作用，从而增加存活率和减少并发症。 液体疗法： 2、胶体溶液：常用的有羟乙基淀粉（706代血浆）、右旋糖酐70、全血、血浆等。可使组织间液回收血管内，循环量增加1～2倍。但胶体制剂在血管内只能维持数小时，同时用量过大可使组织液过量丢失，且可发生出血倾向，常因血管通透性增加而引起组织水肿，故胶体输入量一般不能超过1500－2000m1。中度和重度休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血倾向，宜慎用。 快速及足量的补液原则： • 应该首先恢复血容量，尽快、足量的补液是抢救失血性休克的关键。先由静脉在45分钟内加压快速滴入平衡液或等渗盐水1000~1500ml及5%碳酸氢钠300ml。之后，根据失血多少、血压及CVP等情况决定输血及补充其他液体。 快速及足量的补液原则： • 其好处是：休克时微循环内血流迟缓，血液粘稠度成倍增加，先输晶体能使微循环的血粘度降低，血流灌注量增加，相反，先输全血或胶体则加重微循环障碍；晶体液体容易快速输入；5%碳酸氢钠具有扩容作用，可从组织间隙回收液体4倍，其300ml相当于输入血管内1200ml液体，可快速补充血容量；有纠正代谢性酸中毒的作用。 补液速度一般分三个阶段进行： 1、快速补液阶段在休克早期，先补晶体液，后补胶体液。酸中毒明显时可先给５％碳酸氢钠５ml／kg，再补胶体或晶体，此时以不输葡萄糖为好。 补液速度一般分三个阶段进行： 2、继续输液阶段，可给葡萄糖生理盐水 或2：1等渗液，直到休克明显好转为止。 此时可用血管活性药物、输血等。 3、持续输液阶段即休克明显好转后，应给机体生理需要液量，2000~3000ml/24小时。 根据出血量估计输血及输液量： • **一般失血750ml以下可不予输血，只给予晶体液。 • 失血750~1000以上可酌情输血，主要给代血浆500ml，林格氏液1000ml 以上，使用血浆制剂。 根据出血量估计输血及输液量： • 失血1000~3000ml，应输出血量的70%以上，同时输林格氏液2000ml左右。 • 失血3000ml以上，应输出血量的80%~90%以上，要用新鲜血，输林格氏液2000ml左右。 根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下： 第一阶段：血液丢失15%，可单独补充晶体或胶体溶液，用晶体应该用估计失血量的3~4倍，用胶体，则应用失血量的1.2~1.5倍。 第二阶段：血液丢失15%~30%，应结合作用晶体和胶体溶液。 根据出血量的多少分为四个阶段进行补血补液的方案如下： 第三阶段：失血30%~40%，除晶体、胶体溶液外，还应补充红细胞。 第四阶段：失血48%以上，应给1000ml乳酸林格氏液，2000ml全血或2000ml等量的浓缩红细胞。 临床为准确判断失血量，休克指数可作参考： • 休克指数 = 脉率 / 收缩压 • 指数为0.5，说明血容量正常 • 指数为1，约有20~30%血容量丢失（失血800~1500ml） • 指数大于1，表示已丢失30%以上血容量（失血1500ml以上） • 指数大于2，表示已丢失48%以上（失血2000ml以上） • 必要时需要查血气分析：检查动脉血酸碱度（pH值），二氧化碳分压（PC02），氧分压（PO2）剩余碱（BE）等，可为休克患者的酸碱失衡和组织供氧水平等作出判断。 • 血气分析：是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后较常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病人的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。 血气分析各种指标及临床意义： 1．氧合状况的指标： pO2[PaO2、PO2]（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。   正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80~100mmHg。   临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸 空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO2＜60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。 血气分析各种指标及临床意义： 2．酸碱平衡指标：   （1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值：7.35~7.45，平均7.40。 • 临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，＞7.45为碱血症，＜7.35为酸血症。 血气分析各种指标及临床意义： 2．酸碱平衡指标： （2）pCO2[PaCO2]（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。