2023年《安全技术》之纪律松懈和缺乏训练的FAA检查系统增加了空中危险.docx

纪律松懈和缺乏训练的FAA检查系统增加了空中危险 1985年12月12日，美国箭航空公司一架DC—8包机在加拿大纽芬兰坠毁，机上256人全部遇难。这是美国民用航空史上最严重的事故之一。 事故调查人员虽然至今仍没有找到DC—8飞机坠毁的原因，但他们却发现箭航空公司在飞机维修方面存在不少问题。在坠毁的DC—8飞机上，调查人员发现有些飞机舷窗和面板是用胶布带封闭的。 就在DC—8飞机坠毁前一年，箭航空公司就因为拖延飞机维修和使用不适当的训练手册而被罚款。在DC—8飞机坠毁之后的9年中，美国联邦航空局又发现箭航空公司24次违反操作和维修条例。1995年年初，联邦航空局的一个特别调查组又一次突击检查了箭航空公司，发现了美国联邦航空局在历次常规检查中忽略了的一些问题。 不执行维修程序：箭航空公司在没有按照联邦航空局的要求对喷气式飞机进行改进（如更换货舱门弹簧锁销）的情况下飞行了数百个航班；维修工人使用的专用维修工具不齐全，他们使用的许多维修工具是不符合标准的；箭航空公司使用的一部训练手册是过期作废的训练手册。 鉴于箭航空公司存在上述严重问题，美国联邦航空局下令其停业整顿。箭航空公司被迫停业整顿2个多月后，公司才有7架飞机获准进行货运飞行。 箭航空公司的问题是联邦航空局16年来发现的最严重的违反飞行标准的事例。美国联邦航空局的3名检查员因为没有发现箭航空公司存在的严重问题而被调回并进行根本业务培训。 1994年，美国各航空公司共坠毁飞机5架，造成257人死亡。目前，美国联邦航空局已经为每天运送旅客150万人次的美国航空运输业制定了雄心勃勃的新目标——重大飞行事故降到零。新目标的实现不但要求联邦航空局抓住大问题，而且要把目前存在的各种小问题消灭在萌芽状态，以免各种问题结合在一起后造成重大飞行事故。联邦航空局的最后一道防线就是其派出的检查员。 美国联邦航空局目前存在着两个问题。第一个问题是有些雇员（如派驻箭航空公司的雇员）严重不负责任，对存在的问题失察或严重违犯法纪。第二个问题是相当数量的检查员在他们负责检查的飞机、设备和驾驶员飞行方面缺乏必要的训练。到1993年年底为止的10年中，仅仅因为这两个问题至少已造成6起重大飞行事故。 1995年，美国国家运输平安委员会已经完成了对这6起事故的调查。事故调查结果说明，美国联邦航空局在保证旅客运输平安方面确实存在着不少漏洞。当然，大局部飞机坠毁事故是因为航空业本身的过错造成的，其中包括航空公司、飞机驾驶员、飞机制造厂商和发动机制造厂商的过错。要求联邦航空局在资源有限的条件下发现每一个问题是不现实的，但如果联邦航空局有一套严格的检查制度并对检查员进行严格的培训，某些飞机坠毁事故就完全可以防止。 国家运输平安委员会提出，联邦航空局失察是造成3架飞机失事的原因之一，其中包括1988年三角航空公司一驾波音727飞机坠毁，造成14人死亡。1993年，联邦航空局自己的一架飞机也因失察而失事。 联邦航空局的许多检查员在缺乏训练的情况下就被派出检查飞机，有些检查员甚至没有受过培训就被指派负责检查波音737飞机。到1995年7月为止的一年中，负责检查涡轮螺旋桨飞机驾驶员飞行工作的143名检查员中，只有极少数检查员拥有该型飞机的驾驶执照。 国家运输平安委员会说，1983年以来，检查员缺乏训练至少已经3起飞行事故。其中一起飞行事故发生在1988年，阿洛哈航空公司一架波音737飞机在飞行中客舱被撕开了一个洞，造成一名乘务员被吹死。调查人员说，造成这起事故的原因之一是联邦航空局派驻阿洛哈航空公司的飞机维修检查员没有受过腐蚀控制和金属疲劳等任何维修检查方面的训练。 尽管美国联邦航空局检查系统的工作取得了可喜的成绩和美国航空运输业的事故率全世界最低，但平安委员会认为，停留在以重大飞行事故来衡量平安水平是一种错误，这就像一个磨光的轮胎在爆炸之前被认为是平安的一样。 责任重大而人员少的平安检查队伍 随着美国航空运输业的迅速开展，美国联邦航空局不断扩大平安检查员队伍和完善平安检查制度。12年来，联邦航空局的平安检查员由1331人增加到目前的2500人。联邦航空局平安检查员队伍分为维修、导航/电子设备和飞行三局部。 联邦航空局的2500名平安检查员分别工作在90个车内办事处和4个国际办事处，负责检查7298架航空公司飞机、18434架通用航空飞机、682959名在岗驾驶员、4817个飞机维修厂站、656所飞机驾驶学校和192所维修学校。除此之外，平安检查员还要为航空展览发放许可证。每位平安检查员平均每年要进行400屡次平安检查。每次检查所需时间相差很大，小的检查可能只需5分钟，而有的检查那么需要5周时间。 被选入美国联邦航空局飞行检查员队伍的驾驶员平均飞行时间为8000小时，而维修检查员和航空电子设备检查员那么需要具备在维修岗位和航空电子设备岗位工作18年的经验。平安检查员的平均年工资为57500美元。 由于平安检查员不能观察每一位驾驶员压坡度或每一位机械员转动手柄，因此他们有时采用现场抽查的方法，以确定航空公司是否到达平安标准和维修标准。平安检查员经常检查航空公司保管的飞行记录，他们时常在飞行记录簿上发现存在的问题，例如飞机需要进行第二次维修、航空公司没有完全严格遵守维修程序等证据。 美国联邦航空局有些平安检查员说，美国航空运输业在1978年放松管制之前，航空运输业良好的工作作风令人信赖，而放松管制给美国航空运输业带来了无限的混乱和巨大的财政压力。美国每年都有四分之一的小航空公司停业，但随后又有一批新的小航空公司成立。许多小航空公司的飞行活动都是抄近路。美国联邦航空局平安检查系统面临的另一个压力是飞机老龄化。许多老飞机都已超过飞机制造厂商最初预计的服役年限，但美国目前还没有老飞机必须退役的年限规定。 随着航空运输业的大开展，如果不设法降低近10年来的重大飞行事故率，那么到2023年全世界每周将有一架喷气式运输机坠毁。美国要想在世界上继续保持最平安的飞行记录，联邦航空局的平安检查员就一定要跟上驾驶舱电子操纵系统等装置日新月异的先进技术。为了减少重大飞行事故，美国联邦航空局将重新审查平安检查系统和制定新的飞行平安规那么。 美国联邦航空局已经制定了向零事故挑战的远大目标，但要想实现这一目标，首先必须制定一个防止发生重大事故的“A+方案〞（最优方案）。有了完善的方案才有可能把飞行事故消灭萌芽状态。 加强责任感 国家运输平安委员会调查了以下重大飞行事故后认为，已经成熟的美国联邦航空局还存在许多缺乏之处。 1988年8月31日，美国三角航空公司一架波音727飞机在达拉斯沃思堡国际机场坠毁，造成14人死亡。联邦航空局在事故发生之后，没有注意对危及飞行平安的缺陷采取必要的纠正措施，其中包括三角航空公司驾驶员纪律松懈。三角航空公司驾驶员纪律松懈问题早在1988年事故发生之前的平安检查中就已经发现但负责检查三角航空公司驾驶员飞行工作的平安检查员又被指定负责原来的工作，随后又没有监督人确保问题得到纠正。因此这位检查员就“变成了他自己的问题的裁决者〞。 平安检查员职责的重要局部是执行。1988年，阿洛哈航空公司一架波音737飞机在飞行中客舱被撕破一个洞并不仅仅是因为检查员缺乏金属疲劳和腐蚀方面的训练造成的，纪律松懈也是重要原因之一。 1986年，K航空公司一架涡轮螺旋桨飞机坠毁也与联邦航空局失察有关。这架飞机坠毁在一座小山的树林里，飞机上仅有的一名驾驶员死亡。在此之前，这名驾驶员就因为酒后驾驶员飞机和篡改健康申请而7次被捕。联邦航空局已对其酒后驾驶飞机提出警告，但没有采取任何行动。 1993年，美国联邦航空局自己的一架涡轮螺旋桨飞机在低云气象条件下坠毁在弗吉尼亚州弗朗特罗亚尔的一座山上，机上3人全部遇难。平安委员会事故调查人员发现，驾驶员罗宾斯已经屡次成心蔑视权限。他曾经拒不成认对一台发动机损坏负有责任。他在其驾驶员健康申请中没有报告他曾两次因酒后驾驶飞机而遭到训诫。因为罗宾斯不执行固定的飞行规那么，有8至11名同事要求不与他共同驾驶一架飞机。但在罗宾斯发生事故之前的大局部报告卡中，监督人不但对他评价很高，而且还称赞他与别人共事的能力。 另外还有很多事件说明美国联邦航空局没有充分发挥其监督职能。联邦航空局1992年的记录说明，纽约州罗彻斯特的平安检查员詹姆斯在对一家短程航空公司的驾驶员进行测验时，任意优待参加测试的驾驶员。而且詹姆斯一再要求该航空公司聘请他为飞行部主任。但詹姆斯并没有因此而受到处分，而且仍在联邦航空局担任平安检查员。 缺乏培训 航空平安检查系统的根底是人员培训。检查员一定要知道驾驶员在驾驶舱怎样进行通信和怎样识别驾驶员执行程序不当，但联邦航空局半数以上的检查人员没有受过必要的训练。负责检查ATR飞机驾驶员飞行工作的检查人员中，仅有百分数之四的检查员完全有资格驾驶ATR飞机。1994年10月31日，美国亚美利加鹰航空公司一架ATR72飞机在恶劣气象条件下坠毁在罗斯劳恩，机上64名旅客和4名机组人员全部遇难。这架ATR飞机坠毁之后，联邦航空局下令对ATR飞机驾驶员加强检查。 检查员应该了解飞机各系统和各种操作程序。不了解各种机载设备就不可能准确地提出问题。联邦航空局的检查员在向驾驶员提出问题之前 ，检查员应该知道问题的答案。国家运输平安委员会在许多飞行事故调查中都提出了检查员缺乏培训的问题。检查员缺乏培训问题在以下事故中尤为突出。 1983年10月，美国伊利诺斯航空公司一架小飞机在伊利塔诺斯州平克尼维尔坠毁，机上10人全部遇难。调查人员在事故调查中发现，美国联邦航空局检查员在检查伊利诺斯航空公司的训练方案时，没有发现“怎样处理电气故障〞一节存在严重问题，而电气故障处理不当恰恰造成了这起飞机坠毁事故。 1985年9月，美国中西部捷运航空公司一架DC—9飞机坠毁，造成机上31人死亡。事故调查人员发现，联邦航空局派往中西部捷运航空公司负责检查飞行的平安检查员既没有驾驶喷气式飞机的经验，也没有检查喷气式飞机飞行的经验。检查员缺乏经验是造成这轲DC—9飞机坠毁的原因之一。 1993年12月，美国西北航空公司一架涡轮螺旋桨飞机坠毁。国家运输平安委员会在事故调查中发现，西北航空公司共有两种类型的涡轮螺旋桨飞机，而负责检查飞行工作的平安检查员都没有驾驶过这两种飞机。 为了加强检查员的培训工作，美国联邦航空局将增加培训方面的资金投入，以提高检查员的知识技术水平，逐步满足工作需要。