危重病人的病情观察剖析.ppt

ICU 病情观察方法及思维病情观察方法及思维 何为病情观察？何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；息过程；观察病情变化是护理工作的一项观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。穿于护理的全过程。要要 求：整体性、连续性求：整体性、连续性 直接观察法直接观察法:利用感利用感 觉器官观察病人的方觉器官观察病人的方 法，包括视诊、听诊、法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛护士用自己的眼睛 看、耳朵听、鼻子看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察嗅、双手触摸来观察 患者的意识、行为、患者的意识、行为、生理、病理变化等，生理、病理变化等，这是观察病情最基这是观察病情最基 本的方法。本的方法。病情观察的方法 间接观察法间接观察法:医医生、家属交流、生、家属交流、交交接班接班阅读病历、检阅读病历、检验报告，借助仪器，验报告，借助仪器，如心电监护仪，如心电监护仪，血血糖仪糖仪 直接观察法直接观察法 1、通过视觉通过视觉，观察患者的体征观察患者的体征，如呼吸费力如呼吸费力、面色潮红面色潮红、疼痛的行为表现疼痛的行为表现；观察对患者观察对患者现存的或潜在的不安全因素现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低如床栏过低；观观察患者周围环境状况察患者周围环境状况,如病房的整洁如病房的整洁、湿度湿度、温度温度、光线等光线等。2、通过通过听听觉觉，听，听取患者主诉取患者主诉，辨别患者心率辨别患者心率、呼吸、呼吸音音、咳嗽等异常变化。、咳嗽等异常变化。直接观察法直接观察法 3、通过触觉通过触觉,测知患者身体某部的结测知患者身体某部的结构功能是否正常构功能是否正常,如脉搏过速或过缓如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热皮肤湿冷或干热。4、通过嗅觉通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧辨别患者呼吸气昧、排排泄物的特殊气味及周围环境的气味等泄物的特殊气味及周围环境的气味等。间接观察法 通过与医生、家属的交流及通过与医生、家属的交流及 相关书面资料获得病情信息；相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。借助仪器获得疾病信息。辅助工具 8 思思 考考（ThinkingThinking）对观察结果的分析、解释、评估，对观察结果的分析、解释、评估，根据情况根据情况给予相应的处理。给予相应的处理。病情观察的内容病情观察的内容 病情观察的内容病情观察的内容 意识状态意识状态 生命体征生命体征 呼吸功能呼吸功能 瞳孔瞳孔 一般情况一般情况 心理状态心理状态 循环功能循环功能 脑功能脑功能 特殊检查或特殊检查或药物治疗药物治疗 自理能力自理能力 一般情况的观察一般情况的观察 1.1.发育与体型发育与体型 2.2.饮食与营养饮食与营养 3.3.面容与表情面容与表情 4.4.体位体位 5.5.姿势与步态姿势与步态 6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 7.7.呕吐物呕吐物 8.8.排泄物排泄物 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或性或者阻塞性者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。呕吐物呕吐物 颜色颜色 气味气味 伴随症状伴随症状 时间时间 方式方式 性状性状 量量 9.9.分分排泄物排泄物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数 神经系统的观察神经系统的观察-重点重点 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。知觉状态。意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍意识障碍 嗜嗜 睡睡 意意 识识 模模 糊糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔呈椭圆形并散大，常见于瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连呈不规则形，常见于虹膜粘连 瞳孔对光反应消失，常见于危瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。重、濒死或深昏迷病人。瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔直径瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 常见于常见于 颅内压增高、颅内压增高、颅脑损伤颅脑损伤 颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。瞳孔直径瞳孔直径 1-2 ml/kg/hr CVP：5-10 cm H2O HR：70-120 次次/分分 呼吸：呼吸：12-24/分，规则分，规则 皮肤红润，黏膜湿润皮肤红润，黏膜湿润 毛细血管充盈时间：毛细血管充盈时间：1.5-2 seconds 呼呼 吸吸 呼吸，应观察呼吸的频呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼现点头样呼吸或潮式呼吸。吸。成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。异常呼吸形态异常呼吸形态 频率异常频率异常 深浅度异常深浅度异常 节律异常节律异常 声音异常声音异常 正常呼吸：正常呼吸：1218次次/min 呼吸过速呼吸过速：24次次/min,发热、缺氧、甲亢等发热、缺氧、甲亢等 呼吸过缓呼吸过缓：10次次/min，麻醉剂过量、颅内压增高，麻醉剂过量、颅内压增高 正常呼吸正常呼吸 呼吸深快：呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激 动或过度紧张动或过度紧张 正常呼吸正常呼吸 呼吸深大：呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）正常呼吸正常呼吸 呼吸浅快：呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等 间断呼吸（间断呼吸（Biots respirationBiots respiration）：）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸 更为严更为严 重，多在临终前出现。重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭 叹息样呼吸（叹息样呼吸（sighing respirationsighing respiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声呼吸，并伴有叹息声 发生机理：一般为呼吸功能性改变发生机理：一般为呼吸功能性改变 常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。也见于临终患者。影响呼吸变化的因素影响呼吸变化的因素 年龄年龄 新生儿新生儿3040次次/min。性别性别 女高于男女高于男 血压血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温体温 疾病疾病 改变呼吸的频率和节律改变呼吸的频率和节律 血血 压压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压，舒张压60-90mmHg，脉，脉压差压差30-40mmHg。体位影响：立位坐位体位影响：立位坐位 卧位卧位 部位影响：右上肢左上肢部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。血血 压压 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高偏低，过松测得数偏高 血血 压压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上以上，或收缩压持续低于，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以以下或血压时高时低，均为异常的表现。下或血压时高时低，均为异常的表现。血血 压压 血压过低过高都会造成严重后果，血压消血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”警惕交感兴奋所致的血压“正常”。我们的工作我们的工作 知道并且发现之知道并且发现之 发现并且处理之发现并且处理之 处理并且追踪之处理并且追踪之 病情观察的意义 为疾病的诊断、治疗和施护提供科学为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据依据 判断疾病的发展趋向和转归，做到心判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数中有数 了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症，防止病情及时发现危重症或并发症，防止病情恶化恶化 病情观察要求 既有重点，又要全面既有重点，又要全面 及时，动态及时，动态 细致而准确、量化细致而准确、量化 排除干扰，获取正确结果排除干扰，获取正确结果 评判性的观察评判性的观察 一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看到这种情况，护士马上询问病人，病人到这种情况，护士马上询问病人，病人全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳孔，一侧散大，护士即刻报告医生，查孔，一侧散大，护士即刻报告医生，查CT：脑出血、脑疝：脑出血、脑疝 病情突变病情突变 患者极少会出现突然恶化，即使患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可正常范围内生命体征的变化也可能是能是潜藏着潜藏着恶化的早期征兆。恶化的早期征兆。对待病人病情的观察不仅仅看他对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值，的反映是不是在正常的范围值，还要关注病情的变化趋势还要关注病情的变化趋势-这样这样才能真正早期发现异常情况才能真正早期发现异常情况 人本位整体护理人本位整体护理 一位老人，做完膝关节术后第一位老人，做完膝关节术后第5天，护士给她做生天，护士给她做生活护理，擦澡前发现老人胸前有活护理，擦澡前发现老人胸前有2个个红点，穿完衣红点，穿完衣服后增加到服后增加到十几个十几个，这时病人还有说有笑，没有，这时病人还有说有笑，没有异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫医务人员。卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫医务人员。医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，十几十几个红点变全身通红个红点变全身通红，于是急请内科会诊。，于是急请内科会诊。内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼