执业医生全套体格检查详解(打印版).doc

全身体格检查 一、全身体格检查的顺序总的原则是： 先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。 具体检查部位顺序如下： 卧位受检者：1.一般情况和生命体征→2.头颈部→3.前、侧胸部（心、肺）→（取坐位）→4.后背部（肺、脊柱、肾区、骶部)→（取卧位）→5.腹部→6、7.上下肢→8.肛门直肠→9.外生殖器→10.神经系统（最后站立位） 坐位受检者：1.一般情况和生命体征→2.上肢→3.头颈部→4后背部（肺、脊柱、肾区、骶部）→（取卧位）→5.前、侧胸部（心、肺）→6.腹部→7.下肢→8.肛门直肠→9.外生殖器→10.神经系统（最后站立位） 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1.一般检查及生命体征 （1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）： （2）检查前洗手：必须当受检者的面洗手。 （3）准备和清点器械： 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。 （4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态： 汇报：【患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位】 异常情况：【发育不良、超常。营养：中等、不良、肥胖、恶液质】 （5）测量体温（腋温，10分钟） 汇报：【体温摄氏36度6。】 手法：手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等10分钟到时（检查颈部时取出体温计，汇报度数。）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套管内。 （6）触诊桡动脉至少30秒（右手测受检者右手并计数） 汇报【脉搏钟70次，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常】 （7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉） （8）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数） 汇报：【双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次】 手法：检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时，趁受检者不注意时计数。 （9）测右上肢血压。 汇报：【血压125/80毫米汞柱】 注意：测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值 手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。 将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂， 袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气20～30mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。 2.头面及颈部 （10）观察头部外形，毛发分布、异常运动等 （11）触诊头颅 汇报：【头颅未见畸形。毛发延发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷】 （12）视诊双眼及眉毛。 汇报：【双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落】 （13）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）33cm 汇报：【左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0】 （14）检查双侧下睑结膜，球结膜和巩膜 （15）检查双侧泪囊 （16）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜 汇报：【睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物】 （17）检查面神经运动功能（皱额、闭目） （18）检查眼球运动（检查6个方位）距离25cm。 汇报：【双侧眼球运动自如，眼颤阴性】 （....）检查瞳孔（不用手电筒）。 汇报：【双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm】（正常3-4mm）。 （19）检查瞳孔直接对光反射 （20）检查瞳孔间接对光反射（用手电筒） 汇报：【双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在】 手法：先左后右，先直接后间接。 （21）检查集合反射 汇报：【双眼集合反射存在 】 手法：医生手指由受检者眼睛前方1m以外逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察是否存在双眼内聚，瞳孔缩小。 （22）观察双侧外耳及耳后区 （23）触诊双侧外耳及耳后区 汇报：【双侧耳廓对称、无畸形；外耳道通畅，未见分泌物；乳突区无压痛】 （24）触诊颞颌关节及其运动 汇报：【颞颌关节无压痛，关节活动不受限】 手法：将双手食指、中指先放再耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检查者张口。 （25）分别检查双耳听力（检查者磨槎手指或用手表，受检查者掩耳闭目）。 汇报：【双耳听力粗查正常】 手法：受检者捂住右耳，医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。 （26）观察并触诊外鼻 汇报：【鼻外形正常；鼻部无压痛】 （27）观察鼻前庭，鼻中隔 汇报：【鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中】 手法：左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。 （28）分别检查左右鼻道通气状态 汇报：【左右鼻道通畅】 手法： 左右拇指，食指分别按压鼻翼，令受检查者呼气。 （29）检查上颌窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 （30）检查额窦，注意肿胀、压痛、叩痛等 （31）检查筛窦，注意压痛 汇报：【各副鼻窦区无压痛】 手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方，内皉，眶下神经孔的下方 （32）观察口唇，牙齿，上颚，舌质和舌苔 用手电筒＋压舌板 （33）借助压舌板检查颊粘膜，牙齿，牙龈、口底 同上 （34）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检查者发“啊”音）。 同上 汇报：【口唇红润；口腔粘膜完整，未见出血点，溃疡；牙龈无红肿；牙齿排列整齐， 未见残齿，缺齿，义齿；舌质红、舌苔薄白；咽部未见充血，双侧扁桃体不大】 （35）检查舌下神经（伸舌） 汇报：【伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩】 （36）检查面神经运动功能（露齿，鼓腮或吹口哨）双侧对比 汇报：【双侧面神经运动功能正常】 手法：首先令受检者邹眉，观察额部邹纹。 再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑。 令受检者皉牙，令受检者鼓腮或吹口哨。 （37）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌；或以手对抗张口动作）。 汇报：【三叉神经运动功能正常】 手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。 （38）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）双侧对比，令受检者闭目 汇报：【双侧三叉神经感觉功能正常】 手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。 （39）暴露颈部（取出体温计） （40）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 汇报：【颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动】 （41）检查颈椎屈曲及左右活动情况 汇报：【颈椎活动不受限】 手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手脱头前屈后仰、左右旋转。 （42）检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）双侧对比 汇报：【副神经运动功能正常】 手法：双手按住肩膀，令受检者耸肩，双手感觉力量，然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，在测右侧。 （43~50）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、刻下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结 汇报：【头颈部浅表淋巴结未触及肿大】 手法：双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结，左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧）、触摸颈前三角区。 （51）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查位置）。 汇报：【甲状软骨无压痛】 手法：右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨的位置，为寻找甲状腺准备。 （52）触诊甲状腺峡部（配合吞咽） （53）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽）触诊可疑者，需增加坐位背面检查发复查 汇报：【甲状腺未触及肿大】 手法：右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时，令受检者吞咽。 （54）分别触诊左右颈动脉 汇报：【颈动脉搏动可触及，两侧对称】 手法：甲状软骨旁、颈前三角区内，不能同时触摸双侧动脉。 （55）触诊气管位置 汇报：【气管位置居中】 手法：右手示指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上。先将中指放在气管之上，然后在放在气管左右两侧。 （56）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音 汇报：【颈部未闻及血管杂音】 手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。 3.前、侧胸部 （57）暴露胸部 （58）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等 汇报：【胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张。双侧乳房对称，发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常】 （59）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头） （60）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头） （61）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（5群） 左手提起受检者左侧腕部 （62）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（5群） 右手提起受检者右侧腕部 汇报：【乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液；双侧腋窝淋巴结未触及肿大】 手法：外上象限开始，用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头；左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。 1.腋窝顶部（腋尖淋巴结群）→2.腋中线及腋窝内侧壁近前锯肌处（中央淋巴群） →3.胸大肌下缘深部（胸肌淋巴结群）→ 4.腋窝后皱襞深部（肩胛下淋巴结群） →5.腋窝外侧壁（外侧淋巴结群） （63）触诊胸壁弹性、有无压痛