教学查房及体格检查评分标准.doc

 查房评分标准（110分） 专业组： 得分： 内容 分值 得分 查房 要求 20分 1、医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。 2 2、查房期间病区应保持安静, 禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。 2 3、查房人员应将手机处于振动状态，不得接与医疗无关的电话。 2 4、参加人员不得迟到,早退.处理紧急情况需要退出查房应征得查房人同意。 2 5、主任(副主任)医师查房时，主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围。 2 6、下级医师提前做好准备工作如（1）病历（或查房车）、（2）影像学资料、化验检查报告、（3）查房所需的器材（一次性手消、听诊器等）。 6 7、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。主查房人在查房前后，应用消毒洗手水洗后方可检查病人，防止交叉感染。   4 查房 内容 80分 1、住院医师简明扼要汇报病史。（1）包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）；（2）入院情况及诊断；（3）住院后病情变化；（4）诊疗效果及重要的临床检查结果；（5）病人的主观感受和体征情况。 10 2、主查房人进行五项检查：（1）询问病人症状、检查体征；（2）查看检查、检验报告；（3）检查病历质量、检查诊疗方案及医嘱执行情况；（4）查询病人对疗效的感受和意见。 20 3、结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。（1）提问下级医生一般性问题；（2）针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；（3）针对病历和医疗处置进行提问、答辩；（4）主任医师对下级医师提出的问题和请示，进行解答； 20 4、结合具体病例进行学术讲解和讲评。（1）结合病例进行循证分析；（2）结合具体病例讲解国内外医学进展；（3）结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评（走廊） 15 5、（1）解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；（2）解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施；（3）主动和患者在病情、诊疗和费用等方面进行沟通。 15 查房印象（10分） 根据专业组查房深度、表达能力、熟练程度及查房时间（20—30分钟）等情况，酌情打分。 10 体格检查评分标准—心脏检查（100分） 考生姓名： 得分： 体检内容 分值 得分 心脏视诊 心脏视诊方法正确，检查者站在被检查者右侧，被检查者正确暴露胸部（2分）。 2 考生站在被检查者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊（2分）。 2 叙述心前区有无隆起及异常搏动（2分）。 2 然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围（2分）。 2 能够正确指出被检查者心尖搏动在第几肋间（3分），在锁骨中线内侧还是外侧（2分）。 （正常人心尖搏动在第5肋间，锁骨中线内侧0.5-1.0cm）。 5 能够正确描述被检查者心尖搏动范围（3分），具体搏动范围指划给考官看（2分）。 （正常人心尖搏动范围直径为2.0-2.5cm）。 5 心脏触诊 考生与被检查者位置正确：被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧（2分）。 2 考生用右手全手掌开始检查，置于被检查者心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（3分），也可用单一手指指腹触诊。 4 叙述心尖搏动最强点在第几肋间（2分），在锁骨中线内或外（2分）。（正常人心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内侧面0.5-1cm）(指点不正确不能得分)。 4 心脏震颤触诊（5分）：考生用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 5 心包摩擦感触诊在心前区或胸骨左缘第3-4肋间触诊（4分）。 4 能说出使触诊满意的条件：被检查者胸前倾位（2分）、收缩期（2分）、呼气末（2分）。 6 心脏叩诊 考生以左手中指的第一、二指节作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩击的部位，扳指与肋间平行(3分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（扳指）第二指骨的前端叩击方向与叩诊部位的体表垂直(3分)。 6 叩击时应以腕关节与指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩诊可连续2-3下(3分)。 6 心左界叩诊：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（2分），由外向内至浊音出现（2分），逐个肋间向上（2分），直至第2肋间（2分）。 8 心右界叩诊：先叩出肝上界（4分），然后于其上一肋间由外向内至浊音止（2分），逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（2分）。 8 心脏听诊 在被检查者人体上能正确指出传统的5个听诊区位置：心尖区即二尖瓣区（2分）；肺动脉瓣区，即胸骨左缘第2肋间（2分）；主动脉瓣区，即胸骨右缘第2肋间（2分）；主动脉瓣第二听诊区，即胸骨左缘第3肋间（2分）；三尖瓣区，即胸骨左缘第4、5肋间（2分）。 10 听诊顺序正确：自心尖区（1分）开始→肺动脉瓣区(1分)→主动脉瓣区(1分)→主动脉瓣第二听诊区(1分)→三尖瓣区(1分)。 5 每听诊区至少听30秒以上（3分），听诊时间太短应适当扣分。 3 提问心脏听诊的主要内容？心率（1分）、心律（1分）、正常心音（1分）、心音改变（正常、异常）（1分）、心脏杂音（正常、异常）（1分）、心包摩擦音（1分）。 6 提问主动脉瓣关闭不全，在听诊时有什么发现？主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。一般主动脉瓣关闭不全越严重，杂音所占的时间越长，响度越大。 5 体格检查评分标准—胸肺检查（100分） 考生姓名： 得分： 体检内容 分值 得分 胸和肺的视诊 能在被检查者身体上指出主要体表标志：腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；腋前、中、后线（1分）、胸骨线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）。（名称讲对0.5分，指点位置正确0.5分） 8 说出胸廓视诊主要内容：胸廓外形（2分）；胸廓活动度（2分）；肋间隙（2分）；乳房（2分）；脊柱（2）；呼吸（2分）。 12 能叙述四种常见的胸廓外形（正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸） 4 肺和胸膜的触诊 前胸廓扩张度的检查：考生两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。嘱被检查者做深呼吸运动（1分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度（1分）。 4 后胸廓扩张度的检查：考生将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平（1分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1分），嘱被检查者做深呼吸运动（1分），比较两手的动度是否一致（1分）。 4 语音震颤检查：①考生将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位（2分），告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。②自上而下（1分），从内到外（1分），两手交叉检查（1分），比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 6 胸膜摩擦感检查：受检者取仰卧位（2分），令受检者反复作深慢呼吸运动（2分），检查者用手掌轻贴前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间胸壁（2分）。 6 肺脏的叩诊 间接叩诊：患者平卧考生站其右侧（1分），考生左手中指第一节和第二节作为叩诊扳指（1分），紧贴于欲叩诊的部位上（1分），右手指自然弯曲，中指指端以垂直的方向叩诊于扳指上（1分），扣击手法正确，力量适当（1分）。 5 叩诊自锁骨上窝开始（1分），然后沿锁骨中线（1分）、腋前线（1分）自第一肋间隙（1分）从上至下逐一肋间隙进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁：请被检查者举起上臂置于头部（1分），自腋窝开始沿腋中线向下叩诊至肋缘（1分）；最后叩诊背部：请被检查者坐起告知其向前稍低头、双手交叉抱肘（2分）。由上至下进行叩诊（1分），比较两侧叩诊音的变化（1分）。叩诊时注意左右（1分）、上下、内外进行对比（2分）。 14 直接叩诊：考生用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩诊（2分）；先检查前胸（1分），其次检查侧胸壁（1分），最后叩诊背部（1分）；自上而下，并作左右、上下、内外对比（1分） 6 肺下界移动度叩诊：被检查者取坐位双手抱肩（2分），在平静呼吸时（2分），检查者在被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（1分）。然后告知被检查者作深呼吸后在屏住呼吸的同时，沿右肩胛线继续向下叩诊（2分），当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，做标记（2分）。当检查者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼吸后再屏住呼吸（2分），再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点，做标记（1分）。由此测量出最高点与最低点之间的距离（厘米）即为肺下界移动的范围（2分） 14 肺脏的听诊 双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分），（隔衣服听诊应扣1分）。 3 听诊顺序由肺尖开始（2分），自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（2分），背部（1分），应注意上下（1分），左右（1分）对称部位进行对比。（考生边演示边指出听诊部位，听诊部位名称不对扣0.5分，听诊顺序不对，不得分！） 8 支气管肺泡呼吸音正常部位：胸骨两侧第1、2肋间（2分）、肩胛区第3、4胸椎水平（2分）以及肺尖前、后部的肺野部位（2分）。（以上三个区域考生讲出名称得1分，在被检查者身上指出具体部位得1分） 6 体格检查评分标准—腹部检查（100分） 考生姓名： 得分： 体检内容 分值 得分 腹部视诊 视诊方法正确：被检查者仰卧位，双腿屈起，考生站在其右侧（1分），俯瞰全腹，自上腹部至下腹部视诊全腹（1分）。然后考生视线处于与被检查者腹平面同水平（1分）。 3 指出腹部体检时的体表标志及分区：肋弓下缘（1分）、腹上角（1分）、腹中线（1分）、腹直肌外缘（1分），髂前上棘（1分）、腹股沟韧带（1分）、脐（1分）通过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为左上腹、右上腹、左下腹、右下腹四区（1分）。（讲对0.5分，指点正确0.5分）。 8 叙述视诊主要内容：腹部外形（膨隆、凹陷）、腹壁静脉（1分）；呼吸运动、胃肠型和蠕动波（1分）；皮疹、瘢痕、疝等（1分）。 3 腹部浅触诊 被检查者取仰卧位，双腿屈曲（1分），考生立于被检查者的右侧（1分）。 2 先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻（1分）。 1 检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度。要求考生口述（1）腹壁紧张度增加时触诊感觉？（2分）（强直呈木板状，不易压陷）；（2）腹壁紧张度减低时触诊感觉？（2分）（手指按压时腹壁松软无力，失去弹性）。 4 触诊要轻柔，避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查完一个区域后，考生的手应提起并离开腹壁（1分），再以上述手法检查下一区域（1分）。一般先从左下腹开始（1分），逆时针方向进行触诊（1分）， 5 问考生先触诊健康部位，还是病痛部位?（2分）(先触诊健康部位再移至疼痛部位) 2 腹部深触诊 考生以并拢的2、3、4指，将腹型压陷至少2厘米以上（