支气管肺炎诊疗规范.doc

支气管肺炎诊疗规范 【概述】 支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2 岁以内儿童多发。一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。 【病因】 最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 【临床表现】 2 岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。 1．主要症状 ①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促：多在发热、咳嗽后出现。④全身症状： 精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。 2．体征 ①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。 3．重症肺炎的表现 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。 （1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次/分。②心率突然>180 次/分。③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。 （2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。 （3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀， 膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。 （4）抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone， SIADH）：①血钠≤130 mmol/L，血渗透压<270 mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。SIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同。 （5）DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。 【并发症】 早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，如脓胸、脓气胸、肺大泡等，多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。予X线胸片及可诊断。 【诊断标准】 　　1、病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以发热、咳嗽、气促为主要症状。小婴儿常伴拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。重症者可见烦躁不安或精神委靡、有严重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。 　　2、体征：鼻翼煽动，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍降低，以后可闻及固定的中、细湿罗音。 　　3、辅助检查：胸部X线可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可出现大片状影，并可伴有肺不张或肺气肿，并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。外周血白细胞数及C反应蛋白有助于判断感染病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。细菌培养和涂片可明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。咳嗽时间较长时可行肺炎支原体检查，排除有无支原体肺炎。 还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等。此外，还要注意是否有并发症。 【鉴别诊断】 1．急性支气管炎 一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。 2．支气管异物 有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。 3．支气管哮喘 儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。 4．肺结核 一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。 【治疗常规】 原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 1．一般治疗及护理：退热、补液、吸氧、雾化、肺部理疗等。 2．抗感染治疗 （1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。 1）原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。重者患儿宜静脉联合用药。 2）根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选替卡西林加克拉维酸；⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸；⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 药物剂量和用法可参照表一，基层医疗机构应选用《国家基本药物处方集》的药物，如表中有★的药物，其中有▲的药物为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用。 表一 支气管肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法 抗微生物药物 剂量[mg/(kg·次）] 最大剂量 (g/次） 给药间隔和给药途径 青霉素类 ★青霉素G 青霉素V ★氨苄西林 ★阿莫西林 羧苄西林 美洛西林 ★哌拉西林 ★苯唑西林 氯唑西林 ▲氨苄西林+舒巴坦 ★▲阿莫西林+克拉维酸 头孢菌素类 头孢拉定 ★头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢克洛 ★头孢呋辛 头孢噻肟 ★头孢曲松 ▲头孢哌酮 ▲头孢他啶 ▲头孢哌酮+舒巴坦 大环内酯类 ★红霉素 罗红霉素 ★阿奇霉素 克拉霉素 其他 ★克林霉素 甲硝唑 常用剂量2.5万-5万U／(kg·次) 大剂量5万-10万U／(kg·次) 8-12 常用剂量15-25 大剂量50-75 常用剂量10-15 大剂量25-30 25-50 75 25-50 25-50 12.5-25 2:1注射剂 (25／12.5)-(75／37.5) 5:1注射剂(25／5) 7:1口服剂(20／2.85)-(30／4.29) 15-25 15-25 15-25 10-15 15-25 15-50 50-80 15-50 15-30 2:1注射剂型 常用剂量（15/7.5）-（30/15） 大剂量(40／20)-(60／30) 10-15 3-5 10 5-10 10 12.5 2 2 2 3 2 2 2 1/0.5 1/0.2 1/0.143 1 1 1 0.5 1 2 2 2 2 2/1 0.5 0.15 0.5 0.5 0.45 0.5 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8 h口服 q6-8h口服或肌注或静脉滴注 q6-8 h口服 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q 8 h口服 q6-8h肌注或静脉滴注或口服 q6-8h肌注或静脉滴注 q12h口服 q8h口服 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 qd静脉滴注或肌肉注射 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 q 8 h口服；q12h静脉滴注 q12h口服 qd连服3d，停药4d为一疗程 q12h口服 q8-12h口服或静脉滴注 q12 h口服 ★为《国家基本药物处方集》的药物 ▲为二线抗感染药物，限主治医生及以上医生使用 3）用药时间：一般应持续至体温正常后5～7 天，症状、体征消失后3 天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3 周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3 周可停药，一般总疗程≥6 周。（2）抗病毒治疗：①利巴韦林（病毒唑）：可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15 mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒；②α-干扰素（interferon-α，IFN-α）：5～7 天为一疗程，亦可雾化吸入。 3．对症治疗 （1）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机）。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。 （2）其他：高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1．0mg/ （kg·次）肌注，或苯巴比妥5 mg/（kg·次）肌注。 4．糖皮质激素 糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10 mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程3～5 天。 5．并发症及并存症的治疗 （1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血