支气管胸膜瘘.docx

支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula）BPF 定义：支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型，这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外，它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。 病因学：尽管先进的手术技术让BPF发生率大幅降低，但肺部手术仍是引起BPF的首要原因，BPF发生率仍维持在0-12%间。肺癌术后BPF发生率为：肺全叶切除术后4.5%-20%，肺叶切除术后0.5%。右肺全叶切除和右肺下叶切除术后BPF发生率最高。一些围术期的因素也与BPF发生率升高有关，例如未切除干净的肿瘤，类固醇的使用，术中流感嗜血杆菌的感染，贫血，红细胞沉降率升高，白细胞增高，气管造口术，支气管镜检查，手术后机械通气因为是一项独立的危险因素。病因如下图： 临床表现：BPF的临床表现可以是急性，亚急性和慢性的。急性表现如张力性气胸，除此外，还有刺激性咳嗽，咳脓痰，胸水样痰，呼吸困难，皮下气肿，纵膈及气管移位，已形成的胸腔渗出液液面的下降。亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病，可表现为轻微咳嗽，发热，顽固性嗝逆有时可能是BPF的特异性表现之一，因感染的胸液刺激膈肌所致。 BPF并发症： BPF诊断：诊断BPF的检查方法包括胸部X线平片、CT、纤维支气管镜、支气管造影、胸腔内或经支气管镜向支气管残端内注入美蓝，吸入一氧化二氮和高浓度氧气，然后测量胸腔内一氧化二氮和氧气的含量等。 BPF预防：1.应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生 2.术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。近年来术前放、化疗已经成为提高肺癌切除率，延长术后生存时间的一种有效方法;但同时造成的支气管水肿、瘢痕化以及支气管动脉的硬化、闭塞已成为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个严重的高危因素。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。也有人提出，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。对于放、化疗后多久行肺切除术能降低术后支气管胸膜瘘的发生还有待探讨。 3.全肺切除术易发生支气管胸膜瘘，这与术后支气管残端缺乏保护，易受胸腔渗液的浸泡，主支气管所承受的气道压力大于叶、段支气管，以及癌肿侵犯残端有关。有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端，其优点是提高支气管残端的抗气道压力，帮助消灭残腔。支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引起重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分，避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。 另一个应引起重视的因素是机械通气的应用。肺切除术后因肺功能不良需机械辅助通气，其气道呈高压力状态，支气管残端分泌物易蓄积等不利因素将影响支气管残端愈。这已成为肺切除术后，特别是全肺切除术后支气管胸膜瘘的首位高危因素。所以减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。 BPF治疗： 一：保守治疗，建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施，一般在胸腔积液最低处放置胸腔闭式引流，有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。若患者感染中毒症状持续不缓解，应首先考虑胸膜腔内分隔形成、脓胸未能充分引流的可能，可在超声定位下反复胸腔穿刺抽液。经过积极的保守治疗，部分瘘口较小的患者可以治愈，而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗。对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法。急性呼吸衰竭的患者常需应用机械通气，而呼吸机应用过程中由于气道内压力的增高，使瘘口更不易愈合，同时由于瘘口的漏气也将影响呼吸机的稳定工作。 二：纤维支气管镜治疗，该方法具有操作简便、安全有效，经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。目前，国内、外支气管镜治疗主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。经支气管镜注射胶水不适用于瘘口直径>3mm的支气管胸膜瘘患者，从而限制了其治疗支气管胸膜瘘的应用范围。 三：手术治疗，支气管胸膜瘘手术治疗的具体方法包括带蒂大网膜/ 肌瓣移植术、胸廓成形术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等。