椎间盘突出症---广东省医师协会.doc

[本刊特稿·调查报告] —记佛山市禅医著名椎间盘镜专家谢大志和他的团队 大 华 在每一个领域，都有一些做出了不起成就的人士。他们以自己杰出的工作，卓越的成绩，创造了奇迹，甚至改变了社会，改变了某些人的生活。而平凡的世界中，大多奇迹的创造，更多的是在平凡中萌芽诞生，孕育于锲而不舍、孜孜以求的探索与实践中。广东省佛山市禅城区中心医院椎间盘镜专家谢大志就是这样一位在基层医院特色专科平凡的工作中做出不平凡业绩的人。 作为医院院长和椎间盘病治疗中心主任的谢大志主任医师，他和他所领导的团队创造了一个奇迹。六年里，《人民日报》两次专题报道，两任卫生部长亲临视察，省市两级政府专项奖励；六年来，从第1例到第6000例，手术安全性100%，优良率96%，患者来自美国、澳洲、俄罗斯、新西兰、印尼、南非和港澳台等国家地区及全国各地，180多家医院骨科专家现场观摩交流；六年中，因卓越的品质、先进的理念、精湛的技术、恒定的标准、优质的服务、高洁的风格而深受患者信任，同行敬重…… 禅医椎间盘中心广泛的专业和社会影响，吸引我们来到这里专程采访。在这里，我们深入地了解到谢大志和他的团队的成长历程。 奇迹究竟是怎样发生的？答案很明确：创新、标准和团队！ 创新创造奇迹 椎间盘突出引起腰腿痛，早在1932年由Josephs.Barr医生提出。当时他遇到第一例当今已认为典型的腰椎间盘突出症的病人，病人具有腰痛伴下肢放射痛，脊柱侧弯，保守治疗未见生效。Barr即将此病例介绍给一位神经科医生Jason.Mixter行手术治疗。术中发现椎管内肿瘤（物）压迫骶神经根，手术摘除该肿物后症状明显缓解。为此，Barr先后查寻哈佛医学院、麻省总医院的全部椎管内肿瘤（物）病例的病理切片，因而确信腰椎间盘突出是腰痛和坐骨神经痛的真正原因，并在新英格兰医学杂志发表了《累及椎管的椎间盘破裂》论文，阐述了腰椎间盘突出的实质，成为人类对椎间盘突出症认识的一个里程碑。 六十多年来全世界的骨科医生、神经外科医生，就椎间盘突出的外科手术治疗方法和术式在不断演绎和发展。Oppesheim最早提出全椎板切除并经硬脊膜入路去切除突出的椎间盘。美国梅约的Love医师提出半椎板切除并经硬膜外入路的方法取代前者。从椎间盘手术治疗技术发展看，以后几十年内无很大突破。1972年，瑞士医师Yasargil首先将显微外科技术应用于腰椎间盘突出症的外科治疗，并得出了较传统外科手术创伤小，手术精细、止血更彻底的结论。这类手术的目的是凿开椎骨板，切开硬脊膜，取出突出的椎间盘髓核从而解除对神经根或硬膜囊的压迫。但仅仅为了这一手术目的，却要给病人附带来较大的损伤。广泛剥离椎旁肌、凿除全椎板或半椎板手术易伤及硬脊膜及脊髓神经，个别伤及大血管，从而产生大出血危及生命，血管神经损伤造成瘫痪、椎间隙感染或腰椎失稳、残留腰痛等并发症。 1964年，Smith在美国医学杂志（JAMA）首先报道经皮穿刺注射木瓜凝乳蛋白酶，被称为“化学性椎间盘摘除术”。这一方法虽创伤小，但存在潜在的严重并发症，如横断性脊髓炎、瘫痪、过敏死亡和化学性椎间盘炎。1975年，日本医师首先报道经皮腰椎间盘摘除术（PLD）。其方法是经皮穿刺经侧后方径路入腰椎间盘，最终置入直径5mm套管于腰椎间盘内，用套管钳取出椎间盘髓核。在此基础上，各种新技术继续运用，如经套管内冲洗、抽吸、切割，以及激光、等离子、臭氧等取出，融解、汽化、降解等方式以降低椎间盘的压力，从而达到减轻或解除神经根受压的目的。 纵观以上各类治疗方法，不论何式手术，还是各类经皮穿刺手术，都围绕一个中心——“椎间盘为中心”。当时的医师认为，解决了椎间盘的膨出、突出，似乎就能解决由它压迫神经所产生的腰腿痛症状。但事实是，这些理论、技术、手段并没有达到人们所期望的理想的治疗效果。 随着现代科学技术日新月异的发展，90年代后期，一种全新型的椎间盘镜（MED）在美国问世。这一创造发明预示着椎间盘治疗一个全新时代的开始。机遇从来都是给予有准备的人。1997年12月份的一天，正在省卫生厅开会的谢大志，与省内医院几位骨科主任最早看到了刚刚进入中国市场的后路椎间盘镜。凭着特有的专业敏感和把握机会的超强意识，谢大志敏锐地捕捉到了它的价值和优势，判断这项新设备、新技术、新项目符合医学发展的方向和我们国家的国情。该项技术同样采用经皮（小切口）套管技术，最大特点是能在背部（后方）直接进入椎管内，由于在套管内配有微型摄像系统，能把椎管内的神经、血管放大投影在大型屏幕上。所配套的各类微型器械，与手术切开椎间盘，取出病变髓核，解除神经压迫原理十分相似。只不过手术操作是在直径1.8厘米通道内，由直视转变为视屏监视完成。手术野被放大数十倍，其精度、准确度对操作者有更高要求，而病人的损伤极小，手术安全和效果得以保证，实现了病人能尽早下床，术后恢复快等优点。 这里要谈一谈谢大志的从医经历以及他在这条道路上成长、发展和成功的轨迹。 早在上世纪70年代初，16岁的他就从师当地骨科名师学习中医正骨术，而后以工农兵学员身份入西医院校系统学习。毕业后在湖南益阳中医院骨科从事骨关节损伤和脊柱疾病临床，一做就是10多年，这漫长的一段临床经历铸就了他坚实的基本功。80年代，已经掌管100张骨科病床的大骨科主任的他又考入了“南有湘雅，北有协和”美誉的湖南医科大学附属湘雅医院脊柱外科，攻读硕士学位。湘雅素以治学严谨、医术精湛、人才辈出名扬海内外，培养造就了张孝骞、汤飞凡、李振翩等一批现代医学泰斗和知名医学专家。回忆在校学习期间，图书馆前由老院长张孝骞亲笔撰写的“如履薄冰、如临深渊”八个大字仿佛仍在眼前，学校培养了他许多作为优秀外科医生的特有品质——敢于拓展，更精于细致。在所有的课程中局部解剖学、病理解剖学花费了他大量时间，有时通宵达旦在解剖室工作，对脊柱结构、脊髓神经血管走向和毗邻关系一闭眼就能够构成一个清晰的立体图像。同时，他的临床技能、临床思维与科研设计能力大有提高。毕业后，谢大志在我国骨科名院——北京积水潭医院学习工作。在大量临床实践经验的基础上再从事深层次的专业研究，这无疑给他带来了质的飞跃。1986年，他在湖南成功开展断肢再植获地市级科技进步一等奖。1990年，他发明的“多功能关节内骨折外固定器”获国家专利，为众多关节内骨折如肱骨髁间骨折、尺骨鹰嘴骨折、胫骨平台骨折、跟骨骨折等成功解决了关节内骨折在紧夹式的外固定器复位下早期功能锻炼问题，使骨折愈合快、关节功能恢复好。这项发明，荣获湖南省卫生厅科技进步二等奖。1991年他发明设计“三角肌肩胛钢肌骨瓣”为解决肱骨上端肿瘤、骨缺损、骨不连提供了一种巧妙的自体骨带肌蒂骨移植新术式。中国工程院院士、北京积水谭医院原院长王树寰高度评价这一创新成果。“谢氏骨肌瓣”现已在骨科领域广泛推广运用，收到了十分理想的效果。 1994年，谢大志这位湖南省骨科界初露头角的新星随着改革开放的大潮来到了广东佛山。当时项目的重要决策者、现任禅医党委李德超书记对此感慨万分。1994年，当时的石湾医院（禅城中心医院前身）外科总共才40张床位，骨科经常只住一两个病人。从1994年到1998年，这位颇有建树的脊柱外科专家无论怎样努力，5年里总共做了18台椎间盘手术。窘境带给了踌躇满志的谢大志无限困惑。在专科发展领域苦苦探索的他也许精诚所至，天道酬勤，使他缘定椎间盘镜，最终找到了最合适的专科发展方向。如今的医院单椎间盘专科已发展到两个病区近八十张床位。在时任院领导和香港慈善家桂秋仪女士的大力支持下，医院在国内第一家引进了该套设备。获得了“宝镜”的谢大志和他的助手陈开林医生反复观摩考察美国、德国专家的手术演示，工作之余在实验室标本上夜以继日地训练。疱丁解牛般的技艺就是这样磨练出来的！1998年的春节，就在这种单调反复的训练中度过了。 功夫不负有心人。1998年4月，中美“MED”新技术培训班在广州举行。来自全国50多家医院的专科医师，上午观摩美国医师的手术后，下午赶往石湾医院观摩谢大志的手术操作。谢大志的手术演示精彩完美地展现在众多专家面前，使到场专家倍感震惊。他们情不自禁地鼓掌，由衷地为中国医生毫不逊色于美国医生的高超技能而赞叹。《羊城晚报》以“中国医生竞技洋医生”做了专题报道。新技术制高点所产生的专科优势使椎间盘病人云集到石湾。一个以椎间盘病为方向的专病科室从此创建。 如果说对国外新技术的吸收与模仿算是高手的话，自主创新才是真正的智者。谢大志具有湖南人的胆略、倔强、精明和智慧。在大量椎间盘手术操作中，他发现了一个被在椎间盘近代手术史上长时间忽略的问题。几十年来，国内外医生关注的都是椎间盘这一“病因”，所有的手术都围绕椎间盘突出所形成的对神经根的压迫来做。而在先进的椎间盘镜高分辨清晰放大屏幕里，谢大志注意到了几个现象： （1）、有许多在CT中显示突出很大的椎间盘并没有形成对神经根压迫。椎间盘突出的大小与临床表现成非正比关系。 （2）、神经根的受压，往往多发生在神经根管内（侧隐窝）。 （3）、许多受压的神经，同时受到来自前方（突出的椎间盘）、后方（肥厚的黄韧带）、侧方内聚增生的关节突。神经受压不是单一椎间盘因素，而是一个三维立体的病理狭窄环境。 （4）、由于腰椎退行性变，椎间隙变窄，腰椎不稳移位，可造成神经根的牵扭屈。 （5）、极外型的突出，与隐藏在神经根深部的“泪滴”状突出，神经根解剖变异极易被常规手术方法忽略，影响手术质量。 （6）、神经根周围的粘连带，神经外膜紧匝，都可能形成神经自身内源受压。 谢大志因而认为：手术的目的应该是围绕神经根这个中心，解除构成多种因素造成对神经根的压迫，是手术的主要目的，而不是停留在单纯椎间盘这一个方面。在昆明第六届全国骨科年会及全美骨科年会上，谢大志重点阐述了“以神经根为中心”的理论，以指导椎间盘镜及椎间盘突出的微创手术，同时介绍了他发明的（获得专利）“谢氏微创蹬、剥、刀”手术器械，这套手术器械能完全有效地在很小的创口内围绕神经根，解除各种形成神经根受压的病因。该套器械由德国齐柏林公司生产后深受国内外骨科医生欢迎。“以神经根为中心”理论的提出与相应专利产品的推广，奠定了谢大志作为椎间盘治疗领域知名专家的专业学术地位。自主创新在椎间盘突出治疗史上创了一个奇迹。 标准创造奇迹 “椎间盘，去石湾”是患者对椎间盘品牌最生动、最直接的评价。南国历史名镇佛山石湾去年被评为全国十佳魅力名镇，因盛产陶瓷而著称。如今，在医疗技术领域又增添了“椎间盘”这个品牌。据近几年统计，全国180余家医院的骨科医师及管理者参观过这家医院，前几年的周六、周日，谢大志几乎往返于全国各地的医院进行讲课、手术演示、技术推广，连白云机场安检员都很熟悉他所携带的“枪式”器械。 谢大志领导下的椎间盘病治疗中心，至2006年10月已完成6000例（节段）手术，这一单病种手术量的高度集中，在国内外均属罕见。更难能可贵的是，数量这么大的手术病例，无一例神经血管损伤等严重并发症，手术优良率达到96％。2000年12月3日，原卫生部张文康部长视察了该特色专科，部长即兴以“山不在高，有仙则名”题词相赞扬。2003年、2004年该专科项目连续获得佛山市科技进步一等奖和广东省科技进步三等奖。 这令患者信任、同行信服的安全率100%，是椎间盘中心品牌的最核心价值。简单数字的背后，蕴涵着深刻的内在规律。椎间盘中心如何做到100%？ 武汉同济医院医院管理研究所所长、国际医院JIC认证唯一的亚洲藉专家王华教授，站在他所从事的标准化研究角度解答了这一秘密。他实地考察了这家医院后，对如此出色的成绩并未太感意外。一流的团队做标准！“标准化”已进入全部手术质量管理体系。 手术室多年的跟台副护士长李晓云，跟我们描述了这一情景，椎间盘中心的5名医师在手术台上的操作姿势，连持枪式钳、取髓核钳的每一细小动作，角度、力度、习惯，都酷似谢院长，如不仔细辨别头面部，只看手势几乎很难区分他们是谁。的确，谢大志所领导的中心在长期