欧洲北美中国慢性前列腺炎诊治指导比较探究.ppt

欧洲、北美、中国欧洲、北美、中国 慢性前列腺炎诊治指南比较慢性前列腺炎诊治指南比较 北京大学泌尿外科研究所北京大学泌尿外科研究所 张张 凯凯 背景背景 欧洲欧洲EAU：CPP指南，指南，20032008 北美北美NIH-CPCRN：CP诊疗共识，诊疗共识，1997-中国中国CUA：前列腺炎诊治指南，：前列腺炎诊治指南，2007 比较比较 比较的内容比较的内容 对对CP的认识（概念、分类）的认识（概念、分类）诊断治疗实践诊断治疗实践 比较的意义比较的意义 同：了解共识同：了解共识 异：认识争议异：认识争议 变：了解进展变：了解进展 前列腺炎前列腺炎NIH分类分类 类型类型 名称名称 特征特征 急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）5-8%反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺 慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象 A 炎症性炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液中可见多量精液中可见多量的的WBC B 非炎症性非炎症性CPPS 约约50%EPS/VB3/精液中精液中WBC正常正常 无症状炎症性前列腺炎（无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3/精液呈炎性精液呈炎性表现，但无临床症状表现，但无临床症状 EAU指南名词指南名词 慢性骨盆疼痛慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain)男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性疼痛的病例，疼痛症状应疼痛的病例，疼痛症状应持续或反复持续或反复6个月以个月以上上 如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感化化(central sensitization)疼痛机制，则无论疼疼痛机制，则无论疼痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛 几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能和情感方面的消极后果。和情感方面的消极后果。EAU指南名词指南名词 骨盆疼痛综合征骨盆疼痛综合征(pelvic pain syndrome)持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实感染或功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。其他明显的病理情况。EAU指南名词指南名词 前列腺疼痛综合征前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome)持续或反复发作的持续或反复发作的前列腺疼痛前列腺疼痛，伴有尿路或，伴有尿路或/和和性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。病理情况。本定义修正了本定义修正了NIH的前列腺炎定义和分类，且的前列腺炎定义和分类，且包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征”的情包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征”的情况。引用况。引用NIH的分类系统，前列腺疼痛综合征的分类系统，前列腺疼痛综合征可分为可分为A型（炎症型）和型（炎症型）和B型（非炎症型）型（非炎症型）EAU指南指南CP章节：简介章节：简介 Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一个模糊的慢性前列腺炎是一个模糊的知之甚少的疾病知之甚少的疾病 身体路径的限制使研究前列腺存在困难身体路径的限制使研究前列腺存在困难 病因学不确定病因学不确定 没有突出的临床特征没有突出的临床特征 没有统一的诊断指标没有统一的诊断指标 疗程漫长疗程漫长 定义定义:EAU 03 与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计数无意义（细胞计数无意义（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of specimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于相当于NIH分类之分类之category IIIB 定义定义:EAU 08 骨盆区域不适或疼痛至少骨盆区域不适或疼痛至少3个月，标本培养阴性，个月，标本培养阴性，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义（discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months,with sterile specimen cultures and either significant,or insignificant,white blood cell counts in prostate-specific specimens）相当于相当于NIH分类之分类之category III 定义定义 08 目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎症性症性(NIH Cat.IIIA)和非炎症性和非炎症性(NIH Cat.IIIB)CP/CPPS都没有临床意义（都没有临床意义（there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS）因此，认为因此，认为CP/CPPS Cat.III是一个整体是一个整体 定义定义:CUA07 慢性前列腺炎是指：前列腺在慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或病原体或/和和某些非感染因素某些非感染因素作用下，患者出现以作用下，患者出现以骨盆骨盆区域疼痛或不适、排尿异常区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征等症状为特征的的一组疾病一组疾病 中国指南采用中国指南采用NIH分类分类 前列腺炎诊断治疗指南2007 发病机制发病机制 EAU03&08 CP/CPPS的病因学和病理生理仍是一个迷的病因学和病理生理仍是一个迷（remains a mystery）急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不同的疾病征不同的疾病 CPPS的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，也没有明显的上尿路疾病（病，也没有明显的上尿路疾病（renal tract disease）CUA2007:慢性前列腺炎的病原体慢性前列腺炎的病原体 型前列腺炎型前列腺炎 以逆行感染为主以逆行感染为主 主要为葡萄球菌属主要为葡萄球菌属 其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等菌属等 前列腺炎诊断治疗指南（2007版）,人民卫生出版社 CUA2007:慢性前列腺炎的病原体慢性前列腺炎的病原体 a型前列腺炎型前列腺炎 常规细菌检查未能分离出病原体常规细菌检查未能分离出病原体 局部原核生物局部原核生物DNA检出率可高达检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关型有关 也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等 前列腺炎诊断治疗指南（2007版）,人民卫生出版社 拜复乐拜复乐抗菌更广谱、抗菌活性更强抗菌更广谱、抗菌活性更强 比较比较 比较的内容比较的内容 对对CP的认识（概念、分类）的认识（概念、分类）诊断治疗实践诊断治疗实践 比较的意义比较的意义 同：了解共识同：了解共识 异：认识争议异：认识争议 变：了解进展变：了解进展 诊治：诊治：CUA指南要点指南要点 是以症状为特征的一组疾病，临床综合征是以症状为特征的一组疾病，临床综合征 排除性诊断排除性诊断 治疗以改善症状为目标，按治疗以改善症状为目标，按NIH分型给予综分型给予综合治疗合治疗 前列腺炎前列腺炎前列腺炎症前列腺炎症 诊断：诊断：EAU 03/08 Despite the implications of the name,chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis(03&08)虽然名词上提示“炎虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断 QoL 生活质量评估是有用的生活质量评估是有用的(useful)(EAU03)应该进行生活质量评估应该进行生活质量评估(should also be measured)，因为患者生活质量可以如同，因为患者生活质量可以如同急性心梗、不稳定心绞痛或急性心梗、不稳定心绞痛或Crohns病一样病一样(EAU08)症状评分症状评分 可信的、有效的症状和生活质量评分是可信的、有效的症状和生活质量评分是 CPSI and IPSS(EAU03)推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗检测检测(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)，已翻译成多种欧洲国家文字并应用已翻译成多种欧洲国家文字并应用(EAU08)实验室诊断实验室诊断:EAU 03&08 以四杯法细菌定位试验为基础以四杯法细菌定位试验为基础(gold standard)但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检查过于复杂查过于复杂 两杯法两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达比，其准确率可达96 治疗治疗:EAU03 治愈目前不是一个现实的目标，所以控制治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径症状是提高生活质量的唯一途径（symptom management is the only route to an improvement in quality of life）治疗治疗:EAU08 因因CP/CPPS病因不清，许多治疗都基于经验病因不清，许多治疗都基于经验 大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，并考虑到合并的疾病目标，并考虑到合并的疾病 过去几年，过去几年，RCT研究的结果推进了标准的和新的研究的结果推进了标准的和新的治疗选择治疗选择 治疗原则：治疗原则：III型型(CUA2007)慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主 前列腺炎诊断治疗指南2007 Alpha-blockers 来自最近来自最近RCT研究的、越来越多的证据显研究的、越来越多的证据显示，示，alpha-blockers,如如 terazosin,alfuzosin,doxazosin,tamsulosin能够减能够减轻轻CP/CP