危重病人营养与代谢支持策略.ppt

危重病人营养与代谢支持策略 朝阳医院急诊科 李淑娟 危重病人代谢特点 交感神经兴奋交感神经兴奋胰高血糖素水平升高胰高血糖素水平升高肝糖原分肝糖原分解增加，加速糖原异生解增加，加速糖原异生血糖升高。血糖升高。皮质激素、生长激素水平升高皮质激素、生长激素水平升高抑制周围组织对抑制周围组织对葡萄糖的利用葡萄糖的利用血糖升高。血糖升高。胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高脂脂肪动员增加肪动员增加游离脂肪酸水平升高。游离脂肪酸水平升高。蛋白质分解加速蛋白质分解加速肌肉释放氨基酸增加肌肉释放氨基酸增加糖原异糖原异生能力增加生能力增加尿氮排泄增加，负氮平衡。尿氮排泄增加，负氮平衡。临床营养状态评定指标 根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3 3个个月内体重下降超过月内体重下降超过10%10%，血清白蛋白低于，血清白蛋白低于30g/L30g/L，血红蛋白低于血红蛋白低于80g/L,80g/L,淋巴细胞计数少于淋巴细胞计数少于1.51.510109 9/L/L者，认为存在有营养不良。者，认为存在有营养不良。常用的蛋白测定结果 蛋白质mg/dl 正常浓度 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 白蛋白 3.5-5 2.8-3.5 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白 200-400 150-200 100-150 100 前白蛋白 10-40 5-10 5-10 5 营养不良的类型 蛋白质蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。生维持正常，体重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。致饥饿状态的病人。营养支持的时机 经过短时间的恢复（经过短时间的恢复（4848-7272小时），初步纠正小时），初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。于稳定；胆道梗阻解除。营养支持的途径 完全肠外营养支持（完全肠外营养支持（Total Parenteral Nutrition,TPN）肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持（肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）TPN PNENEN或口服饮食或口服饮食 重症病人营养支持的原则 合理供给能量，避免过度营养；合理供给能量，避免过度营养；非蛋白质热量：非蛋白质热量：2525-35kcal/kg/d35kcal/kg/d；碳水化合物（总热量的碳水化合物（总热量的40%40%-50%50%）：葡萄糖）：葡萄糖2.52.5 -3g/kg/d3g/kg/d，热卡密度，热卡密度4kcal/g4kcal/g，RQRQ为为1 1；脂肪（总热量的脂肪（总热量的2020-40%40%）：补充必须脂肪酸，）：补充必须脂肪酸，1 1-1.5g/kg/d1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度热卡密度9kcal/g9kcal/g，RQRQ为为0.70.7；重症病人营养支持的原则 降低热氮比至降低热氮比至100100-150kcal:1gN150kcal:1gN，蛋白质需要量为，蛋白质需要量为1.51.5-2.5g/kg/d2.5g/kg/d（占总热量的（占总热量的1515-20%20%），热卡密度），热卡密度4kcal/g4kcal/g，RQRQ为为0.80.8；只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式，小肠营养支持；小肠营养支持；如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度。一旦恢复及早向肠内营养过度。密切监测及时调整：密切监测及时调整：ENEN温开水或盐水，温开水或盐水，25%25%，25ml/h,25ml/h,胃残胃残留超过留超过75ml,75ml,小肠超过小肠超过200ml200ml。营养支持的方法-PN PN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素和液体）合物、电解质、维生素、微量元素和液体）经过胃肠道以外途径经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养静脉系统补充的营养支持形式。支持形式。中心静脉肠外营养（中心静脉肠外营养（CV-PN）外周静脉肠外营养（外周静脉肠外营养（PV-PN）营养支持的方法-PN 碳水化合物碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖，果糖和山梨醇等；葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度2-2.5mg/kg/min,总量小于总量小于200g/d。补充外源性。补充外源性胰岛素。胰岛素。营养支持的方法营养支持的方法-PN 强化胰岛素治疗（强化胰岛素治疗（80-110mg/dl）：）：入院血糖入院血糖220mg/dl，RI：4U/h;入院血糖入院血糖110mg/dl，RI：2U/h;血糖血糖140 mg/dl，RI增加增加1-2 U/h;血糖血糖110-140 mg/dl，RI增加增加0.5-1U/h;血糖血糖80-110 mg/dl，RI保持不变保持不变;血糖接近于血糖接近于80-110 mg/dl，RI调整调整0.1-0.5U/h 营养支持的方法营养支持的方法-PN 血糖降低超过血糖降低超过50%，RI减半减半;血糖血糖60-80 mg/dl，据前次血糖水平下调，据前次血糖水平下调RI;血糖血糖40-60 mg/dl，停止，停止RI;血糖血糖40 mg/dl，停，停RI，静推，静推10g葡萄糖葡萄糖;营养支持的方法-PN 一般胰岛素治疗（一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）：）：入院血糖入院血糖215mg/dl，RI：1U/h;血糖血糖200 mg/dl，RI增加增加1U/h;血糖血糖180-200 mg/dl，RI保持不变保持不变;血糖血糖180 mg/dl，下调，下调RI至血糖维持在至血糖维持在180-200 mg/dl。营养支持的方法营养支持的方法-PN 脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量占非蛋白质热量的占非蛋白质热量的30%30%-50%50%。较好的节氮效应。较好的节氮效应。长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。障碍氧化受限。中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）,在严重创伤、感染的重症在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含必需脂肪酸。必需脂肪酸。营养支持的方法-PN 氨基酸：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种氨基酸：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸）和非必需氨基酸(NEAA),EAA:NEAA为为1:1-1:3。蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。肝功能障碍：肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，肝脏代谢下降，BCAA 在骨骼肌等在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加。肝外组织氧化代谢增加。BCAA占占45%；精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能源物质。源物质。营养支持的方法-PN 电解质电解质 钾：钾：3 3-5g/d5g/d，应用胰岛素及利尿时监测。，应用胰岛素及利尿时监测。钠：钠：9 9-11g/d11g/d，出入量、第三间隙、肾衰。，出入量、第三间隙、肾衰。磷：磷：0.15mmol/kg/d0.15mmol/kg/d，严重分解代谢，严重分解代谢0.5mmol/0.5mmol/kg/dkg/d，可导致红、白细胞功能不良，代谢性，可导致红、白细胞功能不良，代谢性 酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。镁：镁：7.57.5-10mmol/d10mmol/d。钙：钙：2 2-3mmol/d3mmol/d。营养支持的方法-PN 维生素维生素：维生素：维生素C、E、A的抗氧化特性。的抗氧化特性。目前在严重感染、创伤早期目前在严重感染、创伤早期0.2-0.3g/kg/d。营养支持的方法-PN 相关并发症及处理：导管与代谢。相关并发症及处理：导管与代谢。导管相关并发症：导管相关并发症：气胸、血胸、大血管损伤：静脉穿刺失误；气胸、血胸、大血管损伤：静脉穿刺失误；空气栓塞：病人左侧卧位头低脚高，必要时右心空气栓塞：病人左侧卧位头低脚高，必要时右心室穿刺抽气。室穿刺抽气。导管栓塞与静脉栓塞：导管栓塞与静脉栓塞：导管相关性感染导管相关性感染 营养支持的方法-PN 代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢紊乱：高血糖伴渗透性利尿。糖代谢紊乱：高血糖伴渗透性利尿。营养液或含葡萄糖的液体输注速度过快，营养液或含葡萄糖的液体输注速度过快，2 2-2.5mg/kg/min2.5mg/kg/min；原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，如重症胰原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，如重症胰腺炎；腺炎；某些药物对血糖的影响，如糖皮质激素，生长激某些药物对血糖的影响，如糖皮质激素，生长激素等；素等；营养支持的方法营养支持的方法-PN 减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例。蛋白质热量中的比例。逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加。突然停止分泌量逐渐增加。突然停止PNPN可出现低血糖。可出现低血糖。补充外源性胰岛素，最好应用微量泵。补充外源性胰岛素，最好应用微量泵。营养液持续、匀速输注，避免血糖波动。营养液持续、匀速输注，避免血糖波动。密切监测血糖浓度，注意血钾及尿量的改变。密切监测血糖浓度，注意血钾及尿量的改变。营养支持的方法-PN 脂代谢异常：脂肪酸缺乏脂代谢异常：脂肪酸缺乏 必需脂肪酸及维生素必需脂肪酸及维生素E补充不足补充不足;持续的葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源持续的葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源性补充大量胰岛素，使体内储存脂肪的动员受到性补充大量胰岛素，使体内储存脂肪的动员受到抑制。抑制。输注脂肪乳；如存在脂肪代谢异常及脂肪利用障输注脂肪乳；如存在脂肪代谢异常及脂肪利用障碍，应降低脂肪的补充量为碍，应降低脂肪的补充量为0.5-1g/kg/d，并由，并由1/3或