急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径(试行).doc

急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径（试行） 一、急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为急性化脓性扁桃体炎 (ICD-10：J03.9) （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）、《耳鼻咽喉-头颈外科学》（人民军医出版社） 诊断要点：根据上述症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。    临床表现： 1.症状 症状轻重不一。轻者除咽部疼痛不适以外，可伴有急性鼻炎症状；重者起病急，初期全身症状常表现为全身不适、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、恶寒、头痛和发热，体温高者可达39-40℃。婴幼儿可因高热引起抽搐，有时则出现腹泻。局部症状主要是咽痛和吞咽痛，疼痛剧烈者常反射到耳部。有时因颈部淋巴结肿痛，致使头颈转动困难。若无并发症发生，经一周左右，全身和局部症状逐渐消退，但短期内患者常有虚弱及疲劳感。 2.体征 患者呈急性病容，面红、口臭、舌苔厚黄，常见的主要体征为咽部充血、扁桃体充血（卡他型）或显著充血（隐窝型）或重度肿胀（滤泡型），双侧扁桃体肿大Ⅰ-Ⅲ度，有时为单侧扁桃体肿大，前后腭弓可见明显的充血带，扁桃体隐窝口区常可见点状或片状黄白色脓性渗出物或点状突起，下颌角淋巴结常肿大并有压痛。检查鼻咽和喉咽部，有时可发现增殖体和舌根扁桃体红肿，亦可见黄白色脓性分泌物。偶见咽后壁粘膜充血、淋巴滤泡红肿，并有点状渗出物。 （三）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.9急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）治疗原则 1.一般治疗，包括注意休息、多饮水和适当的对症治疗。饮食方面应进易于消化和富于营养的流质或半流质。此病具有传染性，应尽量隔离。 2.支持、对症治疗。背痛及四肢酸痛可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。 3.局部治疗包括含漱、含片和喷药等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清洁及帮助排除粘稠分泌物。常用含漱液为复方硼砂溶液、0．08％甲硝唑溶液、1∶5000呋喃西林液等，小儿患者也可用温热糖开水含漱；常用含片为华素片、草珊瑚含片、银黄含片等；常用喷药为西瓜霜、双料喉风散等。 4.抗菌药物治疗。适当应用抗生素对预防和治疗并发症具有积极意义，首选青霉素。根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （五）治疗方案的选择及依据 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）、《耳鼻咽喉-头颈外科学》（人民军医出版社），《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。 1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。 2.一般治疗 注意休息、多饮水和适当的对症治疗。饮食方面应进易于消化和富于营养的流质或半流质。此病具有传染性，应尽量隔离。 3.对症支持治疗 解热镇痛、吸氧。咽痛较剧、高热、头痛及四肢酸痛者可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。必要时吸氧。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药对乙酰氨基酚或阿司匹林等。 （1）对乙酰氨基酚片（分散片、胶囊、颗粒） 口服： ①成人，一次0.3～0.6g，根据需要一日3～4次，一日用量不宜 超过2g。用于退热时疗程通常不超过3日。用于镇痛治疗时疗程不宜超过10天。 ②儿童，按体重一次10～15mg/kg，每4～6小时1次；12岁以下 儿童每24小时不超过5次剂量，疗程不超过5天。 （2）阿司匹林片（分散片、胶囊、肠溶片）口服： ①成人，一次0.3～0.6g，一日3次，必要时每4小时1次。 ②儿童，每日按体表面积1.5g/m2,分4～6次口服；或每次按体重5～10mg/kg，或每次每岁60mg，必要时4～6小时1次。 4.局部治疗 含漱、含片和喷药等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清洁及帮助排除粘稠分泌物。常用含漱液为复方硼砂溶液、0．08％甲硝唑溶液、1∶5000呋喃西林液等，小儿患者也可用温热糖开水含漱；常用含片为华素片、草珊瑚含片、银黄含片等；常用喷药为西瓜霜、双料喉风散等。 5.抗菌药物治疗 抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物，根据国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），结合患者病情合理选用抗菌药物，所有药物疗程最长10天。 青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，根据病情轻重，决定给药途径，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。 具体给药方案： （1）注射用青霉素钠（钾） 肌内注射：①成人，一日80万～320万单位，分3～4次给药。②儿童，一日3万～5万单位/kg，分2～4次给予。 静脉滴注：适用于重病感染，①成人，一日200万～2000万单位，分2～4次静脉滴注。给药速度不能超过每分钟50万单位。②儿童，一日5万～20万单位/kg，分2～4次静脉滴注。 （2）注射用普鲁卡因青霉素 本品供肌内注射，临用前加适量灭菌注射用水使成混悬液，每次40万～80万单位，每日1～2次。 （3）青霉素V钾片 口服：①成人，一次125～250mg，每6～8小时1次，疗程10日。②儿童，一次2.5～9.3mg/kg，每4小时1次；或一次3.75～14mg/kg，每6小时1次；或一次5～18.7mg/kg。 （4）阿莫西林胶囊（片） 口服：①成人，每日1～4g，分为3～4次服。②儿童，每日50～100mg/kg，分为3～4次服。肾功能严重不足者应延长用药间隔时间；肾小球滤过率（GFR）为10～15ml/min者每8～12小时给药1次；<10ml/min者每12～16小时给药1次。 若青霉素过敏或治疗2-3天后患者病情无好转，高热不退，可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素（对青霉素有超敏反应患者禁用）、氟喹诺酮类（18岁以下未成年人禁用），如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星等，具体用药方案如下 （1）红霉素肠溶片 口服：①成人，每日1～2g，分3～4次服用。②儿童，每日30～50mg/kg，分3～4次服用。 （2）阿奇霉素片（胶囊、颗粒）口服：①成人，第1日，0.5g顿服，第2～5日，一日0.25g顿服；或一日0.5g顿服，连服3日。②儿童，每日按体重12mg/kg顿服（一日最大量不超过0.5g），连用5日。 （3）头孢氨苄片（胶囊、颗粒）口服：①成人，每次250～500mg，一日3～4 次，空腹服用。②儿童，一日25～50mg/kg，分3～4次服用。 （4）头孢呋辛酯片（薄膜衣片、胶囊）口服：①成人，每次250mg，一日2 次，重症可增至每次500mg。②儿童，每次12.5～50mg/kg，一日2 次。一般疗程为7日。 （5）左氧氟沙星片 口服：每次100mg，一日2 次；根据感染严重程度可增量，最多每次200mg，每日3次。 常用抗菌药物见表一: 表一 急性化脓性扁桃体炎常用抗菌药用法 抗微生物药物 剂量[mg/(kg·次）] 最大剂量(g/次） 给药间隔和给药途径 青霉素类 ★青霉素G 青霉素V ★氨苄西林 ★阿莫西林 羧苄西林 美洛西林 ★哌拉西林 ★苯唑西林 氯唑西林 ▲氨苄西林+舒巴坦 ★▲阿莫西林+克拉维酸 头孢菌素类 头孢拉定 ★头孢唑啉 头孢羟氨苄 头孢克洛 ★头孢呋辛 头孢噻肟 ★头孢曲松 ▲头孢哌酮 ▲头孢他啶 ▲头孢哌酮+舒巴坦 大环内酯类 ★红霉素 罗红霉素 ★阿奇霉素 克拉霉素 其他 ★克林霉素 甲硝唑 常用剂量2.5万-5万U／(kg·次) 大剂量5万-10万U／(kg·次) 8-12 常用剂量15-25 大剂量50-75 常用剂量10-15 大剂量25-30 25-50 75 25-50 25-50 12.5-25 2:1注射剂 (25／12.5)-(75／37.5) 5:1注射剂(25／5) 7:1口服剂(20／2.85)-(30／4.29) 15-25 15-25 15-25 10-15 15-25 15-50 50-80 15-50 15-30 2:1注射剂型 常用剂量（15/7.5）-（30/15） 大剂量(40／20)-(60／30) 10-15 3-5 10 5-10 10 12.5 2 2 2 3 2 2 2 1/0.5 1/0.2 1/0.143 1 1 1 0.5 1 2 2 2 2 2/1 0.5 0.15 0.5 0.5 0.45 0.5 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8 h口服 q6-8h口服或肌注或静脉滴注 q6-8 h口服 q6h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h肌肉注射或静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q6-8h静脉滴注 q 8 h口服 q6-8h肌注或静脉滴注或口服 q6-8h肌注或静脉滴注 q12h口服 q8h口服 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 qd静脉滴注或肌肉注射 q8h肌肉注射或静脉滴注 q8h静脉滴注 q0 8 h口服；q12h静脉滴注 q12h口服 qd连服3d，停药4d为一疗程 q12h口服 q8-12h口服或静脉滴注 q12 h口服 6.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。 7.手术治疗：若本病反复发作，特别是已有并发症者，结合患者年龄、免疫状态等，可在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。 （六）标准住院日为5-7天 （七）住院期间检查项目 入院后第1-3天 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质； （3）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况及医院条件进行：病原学检查及药敏、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培养、B超、有创性检查等。 （八）出院标准 症状好转，体温正常超过72小时。 （九）变异及原因分析 伴有影响本病治疗效果的合并症或并发症，如气管-支气管炎、急性鼻窦炎、中耳炎、肾小球肾炎、心肌炎等，需要进行相关诊断和治疗。 二、 急性化脓性扁桃体炎基本诊疗路径双向转诊流程 （一）向上级医院转诊条件 具备下列指征1项者就可转上级医院，并在救护车的护送下转院： 1.有气促（R≥30次／min）、三凹征、鼻扇、发绀。 2.间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。 3.有脱水征。 4.持续高热2-3天不退者或并发肺炎、喉头水肿、病毒性心肌炎、病毒性脑膜炎等、或存在糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病者。 5.胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。 6.脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度≤0.90，出现呼吸衰竭或动脉血气提示氧合指数≤300mmHg。 （二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。 2.向家属说明病