危重患者营养支持2.ppt

九、九、TPN TPN(Total Parenteral Nutretion)TPN(Total Parenteral Nutretion)即即 完全胃肠外营养完全胃肠外营养，亦称为，亦称为 人工胃肠人工胃肠(Artificial Gut)(Artificial Gut)，所谓的，所谓的 静脉高营静脉高营养养 一词已不用。因强调过高的营养和营一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样养不良一样,可对机体产生一系列的不良可对机体产生一系列的不良反应。反应。（一）（一）TPN的适应症的适应症 凡是需要维持或加强营养而又不能从胃凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为肠摄入的病人都可以成为 TPNTPN的适应症。的适应症。具体情况如下：具体情况如下：1 1、肠瘘、肠瘘 2 2、肠梗阻、肠梗阻 3 3、短肠综合症、短肠综合症:手术切除手术切除70%70%以上小肠的以上小肠的病人在术后均使用病人在术后均使用TPN,TPN,如果切除达到如果切除达到80%80%以上者以上者,则要终生应用则要终生应用TPNTPN技术维持技术维持生命生命.http:/www.xa sgy y12 0.c om/http:/www.xa sgy y12 0.c om/（一）（一）TPN的适应症的适应症 4 4、腹腔及腹膜后的化脓感染、腹腔及腹膜后的化脓感染 5 5、炎性肠道疾病、炎性肠道疾病:口炎性腹泻口炎性腹泻,广泛的克广泛的克隆氏病隆氏病,严重的放射性肠炎严重的放射性肠炎,小肠及大肠小肠及大肠的炎性疾病的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐顽固性的呕吐.（一）（一）TPN的适应症的适应症 6 6、严重外伤，复合伤、严重外伤，复合伤,多发性的创伤多发性的创伤,大型大型手术后手术后,烧伤烧伤 7 7、营养不良病人的术前准备及术后支持、营养不良病人的术前准备及术后支持 8 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道 反应反应 9 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁、早产新生儿伴先天性肠道闭锁 （一）（一）TPN的适应症的适应症 1010、肝、肾功能衰竭、肝、肾功能衰竭 1111、应用呼吸机的病人、应用呼吸机的病人 1212、中、中,重型的胰腺炎重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰急性出血坏死性胰 腺炎腺炎.1313、不能进食同时伴有、不能进食同时伴有MOFMOF的病人的病人.（二）（二）PN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 氨基酸氨基酸 合成蛋白质合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质(嘌呤嘌呤,嘧啶等嘧啶等 单糖单糖 提供能量，提供能量，4Kcal/g4Kcal/g 脂肪乳剂脂肪乳剂 提供能量提供能量 9Kcal/g9Kcal/g （二）（二）PN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质脂肪族激素的前体物质 优点优点:较高的热量密度较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求 等渗性等渗性 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 水水 （三）（三）TPN的成份及需要量的成份及需要量 近几年来，营养物质供给量总的趋势是近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低渐降低 即非蛋白质热量为即非蛋白质热量为2525-35Kcal/kg/d35Kcal/kg/d，蛋，蛋白质白质1.01.0-1.5g/kg/d.1.5g/kg/d.各营养物质占总热各营养物质占总热量的比例为蛋白质量的比例为蛋白质1515-20%,20%,糖糖40%40%-50%,50%,脂脂肪肪20%20%-40%.40%.http:/www.yt sgf k.c n/http:/www.yt sgf k.c n/（三）（三）TPN的成份及需要量的成份及需要量 一个需要一个需要TPNTPN支持的普通外科病人支持的普通外科病人60kg60kg体重，体重，所需非蛋白热卡所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d30Kcal/kg/d，即每天，即每天1800Kcal1800Kcal，TPNTPN的合理分配如下：的合理分配如下：50%Glucose 500ml50%Glucose 500ml（1000kcal1000kcal）20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml500ml（1000kcal1000kcal）或或30%30%脂肪乳剂脂肪乳剂 250ml250ml（750kcal750kcal）8.5%8.5%凡命凡命1000ml1000ml（含氮量为（含氮量为85/6.25=13.6g)85/6.25=13.6g)15%15%绿化钾绿化钾2020-30ml30ml 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010-20ml20ml （三）（三）TPN的成份及需要量的成份及需要量 10%10%绿化钠绿化钠6060-90ml90ml 胰岛素胰岛素2424-3232单位单位 安达美安达美1 1支支 水乐维他水乐维他1 1支支 维他利匹特维他利匹特1 1支支 肝素肝素1010-20mg20mg （四）营养液的输入方式（四）营养液的输入方式 AA 葡萄糖 脂肪乳 简化的三升袋简化的三升袋 环境要求不高环境要求不高 操作简单操作简单 费用低费用低 Y型管输入方式型管输入方式 病人（四）营养液的输入方式（四）营养液的输入方式 三升袋的输入三升袋的输入:配制配制:在洁净台中完成在洁净台中完成 顺序顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋（五）配制注意事项（五）配制注意事项 1 1.配置后的溶液配置后的溶液,应保存在应保存在4 4度冰箱内度冰箱内,2424-4848小时内输完小时内输完.2 2.如室温如室温 2525度度,脂肪乳应从另一通路单独输入脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏,液体变质液体变质.3 3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙钙和磷直接相遇和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀.4 4.TPNTPN的葡萄糖溶液最终浓度应的葡萄糖溶液最终浓度应 2525%,Na,K,Na,K离子离子总量应总量应 150150mmol/L,Ca,Mgmmol/L,Ca,Mg 5 5.0 0,不应加入其他药物不应加入其他药物 http:/www.12 0lj 0lj 1 1、外周静脉外周静脉:短期短期(1 1-2 2周周)的的TPNTPN可采用外周静可采用外周静脉补充脉补充。但外周静脉输注但外周静脉输注TPNTPN液液,常受到液体浓常受到液体浓度度,酸碱度及渗透压的影响酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎易发生静脉炎,静静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要常不能满足需要.2 2、中心静脉中心静脉:脉管径粗脉管径粗,血流快输入的液体可血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓不受液体浓度及速度的限制度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的保证机体对热量及营养物质的需要需要.（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症 1 1、与导管有关的并发症及处理与导管有关的并发症及处理:空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积水胸腔积水 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱,心脏骤停心脏骤停 （七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症 2 2、感染性并发症及处理感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症 （七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症 3 3、代谢并发症代谢并发症:糖代谢紊乱糖代谢紊乱 a a.高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷(NHDC)(NHDC)或称高或称高糖高渗性非酮症性昏迷糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)(HHNC)b b.低血糖低血糖 由于突然中断输入高浓由于突然中断输入高浓度的葡萄糖度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 a a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻同时可有腹泻,皮肤干燥皮肤干燥,增厚增厚,脱发脱发,伤口愈合延迟伤口愈合延迟,血胆固醇下降血胆固醇下降,血小血小板减少板减少,贫血贫血,红细胞脆性增加等红细胞脆性增加等.b b.高脂血症高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡急性胃肠道溃疡,血小板减少血小板减少,溶血或自身免溶血或自身免疫性贫血疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪称为脂肪超负荷综合症超负荷综合症.http:/www.sd yy0 24http:/www.sd yy0 a a.高血氨症高血氨症 特别是在肝功能不全病人常可引起特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高血氨增高,应加用精氨酸治疗应加用精氨酸治疗.b b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜适宜,可使机体来不及利用或利用不完全可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱电介质紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 微量元素缺乏微量元素缺乏 （七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症 4 4、肝肝、胆系统并发症胆系统并发症 a.胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂主要是长期应用脂肪乳剂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出醇流出，胆固醇转化为胆酸胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致失调损害所致，如不及时纠正如不及时纠正，可引起可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b b.胆石症胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPNTPN6 6周后周后100100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥.c c.肝功能衰竭肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂其原因是由于缺乏必需脂肪酸肪酸，某些氨基酸某些氨基酸，维生素等维生素等，以及热以及热氮比例失调氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量的氧化量，而招致肝的脂肪变性而招致肝的脂肪变性.处理处理的方法是减少葡萄糖的用量的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮降低热氮比比，增加脂肪供热增加脂肪供热.（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症 5 5、肠道屏障受损肠道屏障受损:长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变变稀稀,皱折变平皱折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道的屏障肠道的屏障结构受损。结构受损。当粘膜屏障出现障碍当粘膜屏障出现障碍，细菌细菌、内毒素可内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因引起细胞因子子TNFTNF的产生及系列炎症应答反应的产生及系列炎症应答反应。对于对于TPNTPN期间肠道黏膜屏障损害的防治期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢一是尽可能早地恢复肠道饮食复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量或由肠内营养提供部分热量;二是在二是在TPNTPN期间应用谷氨酰胺期间应用谷氨酰胺.十、十、EN 肠内营养支持具有下述优点肠内营养支持具有