心律失常急诊处理新进展.ppt

心律失常急诊处理心律失常急诊处理 新进展新进展 心律失常：心脏搏动的频率，节律，起源部位，传导速度或激动的次序发生异常 心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图 需急诊处理的快速心律失常需急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常 窦性心动过速：重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰、发热，缺氧等）。房性心动过速：主要指持续、无休止发作的某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需急诊处理的快速心律失常需急诊处理的快速心律失常 室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而是处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。心律失常的药物分类心律失常的药物分类 Vaughan Willisms氏分类法 类：钠通道阻滞剂 a类：抑制钠通道开放，同时抑制K+离子外流 b类：抑制钠通道开放，促进K+离子外流 c类：抑制钠通道作用最强 类：受体阻滞剂 类：钾通道阻滞剂 类：钙通道阻滞剂 其他常用心律失常药物其他常用心律失常药物 1.洋地黄类 2.腺苷（Adenosine)及三磷酸腺苷 3.硫酸镁(Magnesium sulfate)4.异丙肾上腺素(Isoprenaline)5.阿托品(Atropine)6.氨茶碱(Aminophylline)抗心律失常药物的治疗目的抗心律失常药物的治疗目的 1.减轻症状以及由于持续心律失常造成的心肌缺血、心衰或栓塞等 2.降低猝死率、总死亡率，延长患者寿命 CAST试验提示：心律失常与死亡率并非平行，单纯以抗心律失常效果作为治疗目的不恰当 图图B WPW（右室肥大，（右室肥大，RBBB）明确明确A图为图为WPWAF 图图A 男男 39岁岁 风心病风心病 无人区电轴无人区电轴 误认为误认为VT 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速：患者女，患者女，61岁，扩张型心肌病岁，扩张型心肌病 图图A 未见未见P波，心室率波，心室率150bpm，QRS波时限波时限160msVT 非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速自主自主性室性心动过速性室性心动过速 除频率在除频率在70-130次次/分外其余均具备室性心动过速诊断条件。分外其余均具备室性心动过速诊断条件。室性逸搏心律室性逸搏心律：连续连续3次室性逸搏次室性逸搏。心室自主节律：心室自主节律：希氏束以上节律出现病理性变化或因其它原因（如药物等）、使心室潜在起搏希氏束以上节律出现病理性变化或因其它原因（如药物等）、使心室潜在起搏点被迫发放冲动，以维持心脏内电活动存在。点被迫发放冲动，以维持心脏内电活动存在。心室扑动心室扑动：心脏电活动曲线呈粗大匀齐心脏电活动曲线呈粗大匀齐，形态间隔一致的快速连续波动形态间隔一致的快速连续波动，又不能明确辨认又不能明确辨认QRS-T图型图型，频率频率150-250次次/分分。心室颤动心室颤动：心脏电活动曲线呈快速混乱心脏电活动曲线呈快速混乱、形态振幅极不规则呈连续扭曲无法辨认形态振幅极不规则呈连续扭曲无法辨认QRS-T图图型型，频率频率250-500次次/分分。尖端扭转性室性心动过速 窦性停搏 三度房室传导阻滞 急诊处理原则急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 1终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即和任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。2改善血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。快速室上性心律失常快速室上性心律失常 室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷。也可选用阻滞剂、普罗帕酮。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。心功能受损时 胺碘酮、地尔硫卓。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗 房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。-按心功能不全进行综合治疗-对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。-日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。-根治需进行射频消融。快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。对常规控制率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复，若考虑药物治疗时，-心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。-心功能受损者只能选择胺碘酮。需急诊处理的快速心律失常需急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。快速室上性心律失常快速室上性心律失常 房颤/房扑 转复窦律：-电转复效果最确实，成功率高，副作用小。-心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。-顿服普罗帕酮600mg。-心功能受损时选用静脉胺碘酮。-目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide)，替他沙米（Tedisamil)等。快速心律失常处理程序快速心律失常处理程序 血流动力学评价 稳定 不稳定 房颤 窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速 准备电转复 进一步评价和治疗 进一步评价和治疗 鉴别诊断 室上速 诊断不清 室速 进一步评 价和治疗 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 电转复 胺碘酮 进一步评 价和治疗 稳定的单形室速处理程序稳定的单形室速处理程序 稳定室速 单形室速 注意：可能需直接电转复 多形室速 评价有无QT延长 长QT 纠正电解质 正常心功能 EF QT正常 病因治疗 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因 胺碘酮 利多卡因 同步电转复 阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 心功能不好：胺碘酮 利多卡因 电转复 镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图；若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷；在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮；索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速 注意促心律失常作用；室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗-应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、和-阻滞剂；-利多卡因终止室速相对疗效不好；-有心功能不好的病人首先考虑胺腆酮；可以使用电转复。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长；伴QT延长的扭转性室速；-停止使用可致QT延长的药物-纠正电解质紊乱-静脉注射镁剂-临时起搏-异丙肾上腺素-利多卡因 扭转性室性心动过速（扭转性室性心动过速（Tdp）扭转性室性心动过速QRS综合波在等电位线上转动（Twisting of the points)，形状和各个波形不一致，频率为200-250次/分，通常为非持续性发作。Tdp多发生于Q-T间期延长者，有的Q-T间期正常。如Q-T间期正常者发生Tdp，常由短联律间期（300ms）的室性早搏诱发，其机制不同于其他心动过速，故治疗亦不同。长长Q-T间期间期Tdp诊断治疗：诊断治疗：1.继发性Q-T间期延长Tdp:多由药物、电解质紊乱，严重心动过缓等引起。常见的药物有：抗心律失常药、酚噻嗪、三环或四环类抗抑郁药、红霉素和有机磷杀虫药等。电解质紊乱，如低钾、低镁。长长Q-T间期间期Tdp的诊断治疗：的诊断治疗：2.原发性肾上腺素能依赖性Q-T延长综合征 主要为遗传性疾病，伴或不伴有感觉神经性耳聋，为常染色体隐性或显性遗传。本症初发为婴儿、儿童期或成人期，大多数病人Tdp伴晕厥或阿斯综合征出现在突然运动、恐惧、疾病、惊吓或情绪激动时，易被误诊为癫痫。Q-T间期正常、短联律间期室性早间期正常、短联律间期室性早搏伴搏伴RonT 发生发生Tdp 是近年来常可遇到的室速，机理为触发机制。常发生于以下情况：（1）延长动作电位复极时间的因素，如受体阻滞剂，N-已酰普鲁卡因等；（2）低氧血症、高碳酸血症、儿茶酚胺浓度增高；（3）低血钾、高血钙；（4）心肌纤维损伤。临床特点：（1）短联律间期（200-300ms)的室早，伴 RonT现象，常落在S-T段或T波起始处；（2）室性早搏如条件不变，则联律间期相对固定；（3）有Q-T间期正常者发生室速呈Tdp形态；（4）类抗心律失常药无效，而对钙拮抗剂敏感；（5）随着触发电位的增高，心动过速可自行终止，终止前的心动过速频率有渐渐变慢的过程；（6）治疗原则：首选钙拮抗剂如异搏定，宜安装ICD。类类ICD适应证适应证（2002ACC/AHA/NASPE）（1）非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。（2）自发的持续性室速（3）原因不明的晕厥，电生理检查时能诱发血流动力学障碍的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。（4）伴发冠心病，陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，心电生理检查可诱发持续性室速或室颤动，而不能被I类抗心律失常药物所抑 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 室颤/无脉搏的室速：首先进行除颤 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因和镁剂也可使用 特发性室颤伴有RBBB及S-T段抬高（Brugada Syndrome)：Brugada于1991年在PACE杂志上首先报道，1992年报道近100例。心电图表现为：RBBB伴VIV3S-T段抬高，可以称为J波，类似Spike(钉）或Dome（圆尾顶形态），常有猝死发生（尤其泰国东北部青壮年好发），每年有2.5-4万人猝死，近年美国、加拿大、日本及中国均有报道，多见于男性。治疗上，安装ICD是目前唯一可靠的方法。室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 多形性室速：不伴QT延长的多形性室速-病因治疗-缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因-其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠 抗心律失常药抗心律失常药 胺碘酮：适应征：-除颤后的室颤/室速。-血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速-控制快速房颤、房扑、房速的室率-特别适用于有心功能受损的病人。促心律失常作用少。负荷量150mg，10分钟内注入。需要时还可再用。室颤抢救时可给300mg静注，维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 静脉用药最好不要超过34天，每日总量可达2g：主要副作用是低血压和心动过缓。不同病人用量、反应均不同，要因人而异。Q&A 谢谢谢谢 谢谢 谢谢！