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执业医师考点速记---外科 外科学 第一章 复苏 一、概述 心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包括人工呼吸和心脏按压。 初期 复苏 呼吸循环骤停判断 复苏方法及并发症 1、神志丧失 2、大动脉搏动消失 3、无自主呼吸 A(air way): 保持呼吸道通畅 B(breathing):进行有效的人工呼吸 C(circulation):建立有效的人工循环。 胸外心脏按压的并发症是肋骨骨折 后期复苏 ⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、放置口咽或鼻咽通气管道（适用于自主呼吸已恢复者）、气管插管、气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、PaO2(>60mmhg)、PaCO2(36～40mmhg)、尿量、CVP、血气分析。⑷ 药物治疗：首选肾上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：胸外电除颤成人剂量200J，小儿2J/kg，胸内电除颤成人20～80J，小儿5～10J。 复苏后治疗 ①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复苏。 第二章、围手术期处理 1、一般准备 手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——防止术中误吸；小儿禁食（奶）4～8小时，禁水2～3小时。胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应洗胃。结肠或直肠手术者，术前2～3天开始口服肠道制菌剂，术前一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3～4周后手术。术前禁烟2周。 2、特殊准备 准备方法 呼吸功能障碍 ①停止吸烟1～2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。 ②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。 ③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用支气管扩张剂。 ④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。 ⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。 肝脏疾病 ①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。 ②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。 ③补充维生素K，增加凝血因子。 ④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。 糖尿病 ①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前一天晚，长效降糖药术前2～3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨停用。 ②术前控制血糖在5.6～11.2 mmol/L.尿糖在＋～＋＋，不必追求达正常水平。 ③纠正水电解质失调和酸中毒。 ④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。 ⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄糖溶液。 3、切口分类与愈合 切口 伤口 分类 I类：清洁切口 Ⅱ类：可能污染切口 Ⅲ类：污染切口 清洁伤口：无菌伤口 可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口 污染伤口：直接暴露于污染物的伤口 愈合 甲级：愈合优良，不良反应。 乙级：愈合处有炎症，但未化脓。 丙级：切口已化脓，需作切开引流。 一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性瘢痕愈合。 二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能在控制感染、坏死组织基本 清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些开放性伤口，观察48～72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似一期的愈合 4、拆线和拔管 （1）拆线　头面颈部在术后4～5天；下腹部、会阴6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天；减张缝合14天。 （2）拔管拔管时间乳胶片在术后1～2天；烟卷引流4～7天；T型管14天；胃肠减压管在肛门排气后。 5、术后体位 全麻未清醒 平卧 蛛网膜下腔麻醉 去枕平卧或头低卧位12小时 颅脑手术，无休克或昏迷 15°～30°头高脚低斜坡卧位 颈胸手术 高半坐位 腹部手术 低半坐位，或斜坡卧位 脊柱、臀部手术 仰卧位，或俯卧位 休克病人 6版教材：下肢抬高巧15°～20°，头和躯干抬高20°～30°的特殊体位 5版教材：平卧位，或下肢抬高20°，头和躯干抬高5°的特殊体位 6、术后不适的处理 表现 原因 疼痛 麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛 恶心 呕吐 ①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等 呃逆 ①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻合口或十二指肠残端瘘 腹胀 为咽下的空气积存在肠腔内过多所致 尿潴留 ①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛；③不习惯床上小便 7、术后并发症的处理 并发症 原因 预防及处理 发热 非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素 查明原因，对症处理 术后出血 术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍 手术时严格止血；结扎 必需规范牢靠，关腹前仔细检查。 切口感染 细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。 ①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。 切口裂开 营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。 ①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包扎。 肺不张 原有急慢性呼吸道感染； 术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管 ①术前锻炼深呼吸 ②术后避免限制呼吸运动 ③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟(5版数据为周) ⑤防止误吸 尿路感染 尿潴留是基本原因 防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用 第三章．体液平衡与补液 ㈠、三种类型脱水比较 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 别称 急性脱水、混合性脱水 慢性脱水、继发性脱水 原发性脱水 血Na+ 135-150mmol/L <135 mmol/L >150 mmol/L 渗透压 正常 降低 升高 主要病 因 ①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染 ①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂 ①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。 脱水调 节 ①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水 ①早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿 ①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。 补液 纠正原发病：平衡液或生理盐水。 含盐溶液或高渗盐水 5%葡萄糖或0.45%盐水 补液量 丢失量+日需量 （水2000ml+NaCl4.5g） 补Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5) 补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4 用法 平衡盐液或生理盐水静脉滴注 先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+ 低K+纠酸 低K+，低Na+ ㈡、体内钾的异常 1、钾的分部 体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。 2、低钾或高钾的鉴别 低钾血症 高钾血症 血钾 ＜3.5 mmol/L ＞5.5 mmol/L 病因 ①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒 ①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征 临床表现 ①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱 ②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响─传导组滞、节律异常 ⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿 临床表现无特异性 ①神经肌肉系统─肢体软弱无力 ②中枢神经系统─神志模糊 ③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏 ④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿 EKG ①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。 ②典型表现为U波出现 ①早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。 ②典型表现为T波高尖 合并 碱中毒 酸中毒、反常性碱中毒 治疗 补钾浓度＜40 mmol/L（3g/L） 补钾速度＜20 mmol/h 补钾40-80mmol/d(3-6g/d) ①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml ③25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素 ④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常 备注 临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾 ㈢．代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3–/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3–/H2CO3”比例的调节。 1、调节途径 HCO3–调节 H2CO3调节 调节器官 肾脏 肺 调节机理 ①Na+ -H+交换②HCO3–重吸收③NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化，排H+ 呼出CO 备注 代酸─各种原因导致的[HCO3–]↓ 代碱─各种原因导致的[HCO3–]↑ 呼酸─各种原因导致的[H2CO3] ↑ 呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓ 2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 病因 ①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。 ②碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。 ③肾功能不全 ①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。 ②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。 ③缺钾─缺钾导致碱中毒 ④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。 临床表现 轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。 一般无症状。 可有呼吸浅慢、神经精神症状。 PH ↓ ↑ [HCO3] ↓ ↑ 治疗 ①消除病因是首要治疗.②[HCO3]＞16～18 mmol/L无需补碱.③[HCO3–]＜10 mmol/L立即补碱[HCO3]量=[ HCO3–正常值-测得值]×Kg×0.4。2～4小时内先给1/2。 ①治疗原发病 ②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl. ③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液. ④纠正碱中毒不宜过速。 第四章 外科营养 ㈠、应牢记的几个数据 每日正常的热卡需求量1500～1800Kca1（25～30Kca1/Kg）。 每日蛋白质需求量0.8一1.0g/Kg。 每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2～0.25g/Kg。 TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）=1:2。 TPN时非蛋白热卡：氮=150～200:1。 TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1～2:1