森田疗法.doc

中国式住院森田疗法 北京回龙观医院临床心理科 吴桂英 张向阳 　 一、历史渊源 森田疗法是日本东京慈惠医科大学教授森田正马从他亲身的神经症体验和多年的医疗实践中总结出来的。从1919年以来，一直应用于临床，并受到国际上的高度评价。我们从1991年1月开始在临床中应用住院森田疗法治疗神经症患者。在临床实践中对森田疗法的理论思想，治疗原则进行了补充和修正，拓展了适应症的范围，在遵循原森田疗法基本原则的基础上，吸取了疏导、认知、行为疗法的部分内容，总结出一套符合中国民族文化背景和医疗设施?quot;中国式住院森田疗法"操作程序。 　　 二、理论依据 1、对神经症发病机制的认识补充： 原森田疗法对神经症病理机制的解释强调患者的疑病素质、偶发事件和精神交互作用，其模式如下： 疑病素质--有或无偶发事件--过分注意正常的生理、心理现象--精神交互作用--感觉过敏-- 注意固定--形成症状 该模式具有一定的科学性，但它仅仅重视了症状形成加重过程中的"精神交互作用"，而发病最初的机制却忽略了，即忽视了症状形成前的长期心理冲突，这种心理冲突是内因、外因相互作用的结果。内因主要指患者的不良性格，外因主要是现实生活中的各种困难和压力。内因是关键，外因通过内因起作用，由患者的不良性格作基础，在外界的各种压力和困难作用下，患者的心理产生长期的压抑感，感到精神紧张，处于过分担心、紧张的状态，对什么事都过分认真、谨慎，总害怕产生不良的后果。在一些外界精神刺激下（有时是很轻微的刺激，甚至无明显的外界诱因），造成较强烈的心理冲突，产生心理障碍，使得患者过分注意一些看来很平常的心理、生理现象和某些观念，由于"精神交互作用"，症状逐渐加重，固定成神经症症状。 我们认为神经症病理机制可表示为： 　　社会生活中的各种困难和压力 　　个性缺陷 长期心理冲突心理负荷过大--产生过分担心、 　　偶发精神刺激 精神交互作用 　　紧张、恐惧不安 轻微症状 加重症状--固定形成症状。 　　偶发事件 人格缺陷、错误观念 　　简化：人格缺陷 注意众人皆有的心理、生理现象 认为这些现象是异常的并想法消除，产生心理冲突逐渐固定形成症状。 2. 治疗原则和操作过程的修订： （1） 对森田疗法的理论核心的补充， 原森田疗法治疗原则的核心为"顺应自然"，①森田解释认为是接受症状，不有意排斥。②高良武久进行了补充：不是消极地忍受症状，还要发挥患者原有的生活欲望，该做什么就做什么，即"忍受痛苦，为所当为"。 我们的观点：不但要求患者"忍受痛苦，为所当为"，该做什么就做什么，而且要主动积极地做，越有症状，越去行动，患者在积极从事有目的的各种活动的同时，还应主动接触引起恐怖、焦虑、紧张和产生强迫观念的对象，即"寻找痛苦，为所当为"。对于伴随强迫思维的强迫行为或强迫动作，提出"忍受痛苦，有所不为"即任强迫观念出现，坚决克制外在的，内在的强迫行为。 我们的治疗原则可以总结为："顺应自然，超越自我"，即 　　①"忍受痛苦，为所当为" 　　②"寻找痛苦，为所当为" 　　③"忍受痛苦，有所不为" 　　具体解释为接受自身的各种症状和烦恼，积极从事有意义的活动；克制回避行为和错误行为，放弃主观臆断，主动行动，成为症状的主人。 　 （2）对治疗指导原则的补充 　　① 我们的疗法是原森田疗法与其它心理疗法的有机结合。我们认为"顺应自然"是患者治愈的唯一途径。我们在遵循原"森田疗法"的基本原则基础上，巧妙地吸取了疏导、认知行为疗法的优点，采取针对不同素质的患者进行专门指导的方针，对每个患者的操作均不相同，而且在各期中为适合每个患者的特点采用不同的心理疗法进行相应的指导，从而更有效地促使患者完?quot;顺应自然"的体验，获得顺应自然的理性认识，接受"顺应自然"的人生态度，学会以"顺应自然"的态度对待症状和生活中遇到的心理问题。 森田正马本人认为：他的疗法只治疗强迫观念，而不治疗强迫动作。这说明原森田疗法在治疗过程中有其不足之处。而我们对各种顽固性强迫症治疗取得了较好的疗效，说明它较原森田疗法确实是改进了一步，针对不同的神经症亚型的患者，我们分别提出了不同的治疗新模式。目前已总结?quot;强迫症治疗模式"、"焦虑症治疗模式"及"恐怖症治疗模式"，尤其对强迫症的发展过程和治疗，我们已进行较深入的探索。 ② 我们着重吸取了原森田的"行动造就性格"的观点。我们认为：神经症患者都有不良的性格基础，他们的性格缺陷是产生症状的根源，因此如果能改善其不良的性格，那么不但可以治疗症状，而且可使远期疗效巩固、稳定。针对这一点，我们在治疗中给予了足够的重视。在每一期中，我们都引导患者反省自身的性格缺陷（特别是第一期），并在实际行动中努力纠正，同时逐渐指导患者培养良好的性格，发挥自身个性中的长处。 为了改善患者的性格缺陷，我们还设计了专门的治疗程序。卧床期让患者充分体验痛苦，锻炼他们承受痛苦的能力；体力工作期让病人锻炼忍耐力，培养主动、积极的生活态度；重体力工作期更是锻炼患者的意志力，使患者自制力增强、性格坚强，通过设计的各种活动，患者还能充分发挥自身的潜力，体现自身的价值，也获得了自信，心理素质在不知不觉中得到提高。 ③原森田疗法在实施过程中有一个重要的原则，即"对人不对症"。医生不需专门对森田理论进行解释，只要遵循顺应自然的原则，对患者进行指导，创造出一个稳定的环境，让患者通过实际行为自己去觉悟，那么自然会产?quot;自发性萌动"，从而获得疗效。 我们发现"自发性萌动"受患者的文化水平、理解能力、社会经验、人生观等许多因素的制约，仅仅通过四期的操作，许多患者难以真正掌握"顺应自然"的原理，这势必影响了疗效和它的适应症。我们不仅强调患者治疗过程中的"自发性萌动"，更重视患者的"启发性萌动"，帮助患者完成"顺应自然"的体验，达到"顺应自然"的理性认识，对那些文化水平低，理解力差的患者也取得较好的疗效。 三、操作方法 　　中国式住院森田疗法的操作过程分四期： 　　第一期：绝对卧床期： 把患者隔离，禁止会面、讲话、看书报、吸烟、听收音机等，除吃饭、洗漱、大小便、写日记外，保证绝对卧床，每晚临睡前写日记，此期一般十天左右。 　　一定要保证患者绝对卧床，尽量减少与外界发生精神交流。房子要安静，并用布窗帘把窗子钉死，防止患者往外看，在门上安装一个"猫眼"，以利于观察患者的情况。治疗室内除床铺、床头柜，一凳、一笔、一本及洗漱用具外，不留任何物品，每天由护士把饭菜送入治疗室；患者的日记让早晨送饭的护士带出，午饭时再带回，医生不需与患者见面，患者除大小便及洗漱外，禁止下床活动，禁止讲话，为减少患者进出治疗室次数，要求洗漱在大小便之后，每天仅一次。 　　从第一天开始可让患者在每晚用半小时左右写日记，医生给予指导。在医生的批注里，不需进行任何安慰；刚开始时，可简单指示患者忍受一切痛苦、烦恼，按规定坚持下去，并可让患者充分去想自已的一切。 在卧床期最后阶段，可把"顺应自然"的核心内容逐渐写进批示里，让患者自己去理解、体会，最后患者出现一种无聊、烦闷、寂寞的感觉，总想起床做事或找人讲话，而对症状的体验却淡薄了。只有出现这种情绪体验时；才算达到卧床的要求；否则，可适当延长卧床期时间至10－15天。此期应结合具体临床变化进行相应调整，不必只采用固定的期限，一般应达10日以上，这一点在整个疗程中是至关重要的 　　第二期：轻体力工作期： 　　医生为患者制订出作业处方，作业分室内和室外工作。室内工作主要是扫地、拖地、擦门窗，整理房间等简单的劳动。室外工作包括浇花，除草、打扫楼道和庭院等，主要以室内工作为主，仍禁止讲话，禁止看书报，禁止吸烟，听收音机等，禁止到人群中去。夜间卧床时间7－8小时，白天不许休息，可安排2－3小时到户外散步，仍是晚上写日记，此期为7－10天。 日记内容以上述工作为中心内容，指导患者对身边工作都加以注意并动手完成，从工作中体会生活的乐趣，不允许患者谈论自己的病情。患者开始会有一种从第一期无聊状态中解脱出的愉快情绪，对布置的任务积极完成，但几天后却对此疗法产生怀疑，甚至工作上也不认真，还可能询问一些关于症状的问题。 此时，医生应反复强调要求患者不管出现什么情况都要坚持认真劳动，把注意力集中到工作上，树立工作是最重要的观念，对患者的主动劳动可提出表扬，而对于患者询问的有关症状问题不予理睬。在工作中，患者会有所领悟，对自己的痛苦不再想逃避而是接受，并能带着这些痛苦坚持劳动。一般说来，患者在一周左右时会初步体验到顺其自然的道理。 　　第三期：重体力工作期 医生为患者制订出此期的工作处方，作业主要在生产区进行重体力劳动，包括挖地、栽树、筛土、运送物品、清运垃圾、打扫厕所等劳动，回到病房后，仍坚持二期的轻体力劳动，同时参加丰富多彩的体育活动，如长跑、打篮球、打排球、乒乓球、羽毛球、跳绳、扔飞盘、健身锻炼等。晚间可看些一般性读物，后期可试读有关的"森田理论"的书籍。仍不允许参加娱乐活动。晚上写日记，以工作为核心内容，着重记述劳动的意义、价值，对劳动的体会以及重体力劳动与消除症状之间的关系等。 此期医生可与患者交谈，但医生应以如何工作为谈话主题，避免谈论有关症状问题，限制患者与其它人谈话，患者可看历史、科普人物等读物，但不能看杂志及通俗小说，避免看电视。在开始阶段，患者可能出现情绪波动，甚至偷懒不干，此时暂时不过问其情绪变化，只让患者努力工作，不断增加劳动强度及作业量，并设法提高工作效率，以体验完成工作后的喜悦。 同时让患者明白：治疗的目的就是培养忍耐力、锻炼坚强的性格，努力培养自己的外向型生活态度。如果患者在医生的指导下坚持工作，那么就会逐渐适应重体力劳动，也自然对劳动产生兴趣，情绪逐渐沉静、稳定下来。 　　患者的工作应以形式多样为好，工作形式的变化本身也是一种休息，所以并不需要安排休息，患者中午一般仍不能睡午觉。患者在不断提高劳动强度，增加工作量的条件下，会逐渐放弃以往的行为表现及一些根深蒂固的观念，也能找出放弃症状的合理渠道。患者此时会惊喜地发现使自己痛苦不堪，纠缠自己的症状在不知不觉中消失了，弄清了症状实质是自己主观臆造的产物。由此可进入第四期，此期可延长到2－3周。 第四期：生活训练期： 可让患者换上自己的衣服外出进行正常的生活，恢复原来的社会角色，要求患者保持良好的生活态度，患者可上街购买物品，参加集会和各种娱乐活动或回到家中，在以前的环境中生活。还要坚持写日记，以便医生掌握其内心体验，以利于指导。患者基本能恢复到正常水平，但也可能出现一些波动，如对人恐怖患者见到使其恐怖的对象仍感紧张，这时应让患者再体验森田理论，学会以顺其自然的态度处理所遇到的事，在实际生活中再运用森田理论的原则，去进行有意义的建设性生活。此期为一周左右。 　　四、适应对象 　　1、原森田疗法的治疗对象是神经质症：普通神经质；发作性神经症；强迫观念。相当于CCMD－2－R的神经衰弱、恐怖症、急性焦虑症、疑病症和部分强迫症。 　　2、中国式住院森田疗法的适应症扩大了，适应于除癔症外的各种神经症，甚至某些人格障碍和性变态也可试用。 　　五、个案举例 　　患者男性，17岁，高一辍学，同胞2人，有一妹。自小娇生惯养，但父母对他期望较高，学习方面要求严格，患者从小不爱学习、贪玩，常与同学打架。病前性格内向、任性，固执、幼稚、懒散。 1990年5月期中考试，患者有4门功课不及格，被老师和父母严厉批评，此后出现症状，感到自己以前扭伤的右脚变歪，反复查看脚踝部，以致无法学习。辍学后情绪更坏、失眠， 不敢睁眼看人，反复问人"我是不是坏人、是不是流氓"，别人回答了仍反复问6到8次。从不敢看异性发展到不敢看同性，直至不敢看自己的父母，整日紧闭双眼，闭门不出，把窗帘