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急性阑尾炎.doc
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急性 阑尾炎
1、急性阑尾炎 主  诉  转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。   2、病程记录 何冰,女,30岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。 该病例特点: 1、青年女性,起病急,病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症,呈转移性右下腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。 3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。 4、查体:体温36.5℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞: 15.0×109/L,中性粒细胞:79.1%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部X线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石:多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病:异位妊娠破裂:可有月经期延迟,下腹痛,查体:下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断: 急性阑尾炎 治疗计划  1、二级护理,禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图(2小时内完成)。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术(6小时内完成)。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房      张东宝主任医师查看患者,病人一般状况尚可,查体:心肺查体未见异常,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性,血常规提示白细胞: 15.0×109/L,中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示:根据病史及查体,该患者急性阑尾炎的诊断可以明确,应行急诊手术治疗,积极完善各项术前准备。已按指示执行。     临床诊断:       急性阑尾炎    诊断依据:       1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。        2、查体:右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。        3、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞: 15.0×109/L,中性粒细胞:79.1%。    治疗计划:        1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。        2、抗感染治疗。 2008-06-12 01:00 术 后小 结     患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术,术中见阑尾粗大,直径约1.0cm,长约7.0cm,充血、水肿,附有脓苔,无穿孔,腹腔内约有渗液50ml,术中诊断:急性阑尾炎,行阑尾切除术,术中顺利,切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水,抗感染及补液治疗。 2008-06-13 08:00 主任医师查房     张东宝主任医师查房,查看患者后指出:术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀,未排气、排便。查体:右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。 2008-06-13      今日为术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。无寒战、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,未排气、排便。查体:右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。 2008-06-14 08:00 主治医师查房     今日杜向阳主治医师查房,指出术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无发热,无腹痛、腹胀,下床活动自如。查体:心肺听诊无异常,右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。指示:今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗。切口换药。 2008-06-14      患者术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。已排气,进全流食后无不适。给予切口换药,切口愈合佳,无红肿及渗出。消毒后予以敷料包扎固定。 2008-06-15     患者术后第3天,一般状况良好,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无寒战、发热,排便、排气良好,活动直如,进食无不适。查体:全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音活跃。切口愈合佳,无红肿及渗出。 2008-05-23     患者一般状态良好,进食后无腹痛、腹胀,排气、排便正常。查体:腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。切口处愈合良好,给予常规换药。患者要求提前出院。劝阻无效,予以办理出院手续。   3.手术记录   患者硬膜外麻醉生效后,取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。 取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,剪开腹横筋膜,打开腹膜,进入腹腔,见腹腔有少许脓性渗出液。沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位,长约6.0cm,粗约0.9cm,充血水肿明显,表面附有脓苔。术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”,行阑尾切除术。提出阑尾,处理系膜,钳夹、切断、结扎阑尾系膜,于阑尾根部距离盲肠0.3厘米处切断阑尾,残端消毒灭活后,荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。以无菌纱布擦拭腹腔,未见活动性出血。清点器械、纱布无误后逐层关腹。术毕。 切除之阑尾给病人家属看后送病理。   4、术前小结   该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。   5、腹腔镜阑尾切除术手术记录   全麻插管,平仰卧位,消毒,铺巾。三孔操作(如图) 腹腔镜探查所见:盲肠与侧腹膜大网膜粘连,阑尾张力高,充血呈绛红色,水肿明显,长8cm粗1.0cm,近根部2.0cm之粪石隆起,位于盲肠后。 腹腔镜处理:阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚,阑尾根部施锁夹1枚,靠夹剪断,阑尾从B孔取出。 腹腔冲洗,查无渗血,放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。 切除阑尾家属过目后送病理。  

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