执业医师-大苗最后三天470分串讲PDF转换Word完美打印版.doc

《妇产科》57-65 分，产科 30 分，妇科 27 分 1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。 2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。 3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是 B 超）。 4.子宫峡部：非孕时约 1cm，妊娠末期 7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。 5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面 2/3； 基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的 1/3 内膜； 6.圆韧带：维持子宫颈前倾； 阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管； 主韧带：防止宫颈下垂； 卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带），若保留卵巢，切卵巢固有韧带。若切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有）。切卵巢，切5个（四个加漏斗）。 7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。 8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后 14 天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前 14 天），排卵后 7-8 天黄体体积和功能达到高峰，排卵后 9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日。萎缩的卵泡壁形成黄体。 9.女性生殖器官血管、神经、淋巴： 除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉； 10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。 11.雌、孕激素：雌激素 2 个来源两个高峰，孕激素 1 个来源一个高峰。雌激素 2 次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素 1 个高峰来源于黄体。 雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。 孕激素生理作用：保护受精卵（保护）； 12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。 13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。 14.正常产科： （1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后 12 小时内受精，整个受精过程约需24 小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后 6-7 天着床。黄体高峰期7-8天。 （2）不同孕龄胎儿发育：12 周外生殖器发育，16 周鉴别性别，20 周胎心，28 周呼吸（故早产大于28周）。 （3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；hCG（人绒毛膜促性腺激素） 胎盘合体滋养细胞合成，妊娠 8-10 周血清达高峰，产后 2 周消失。： （4）脐带：脐带长度 30-70cm，2 条脐动脉 1 条脐静脉（简称：3721）。 （5）羊水：妊娠 38 周约 1000ml（羊水最多）趣味记忆：38 妇女节； 早期羊水：来源于母亲血清； 中晚期羊水：来源于胎儿尿液； （6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。 妊娠 32-34 周心脏负担最大。心衰死人，2 4-儿死 （7）妊娠诊断：3721 13 周以前称早期妊娠，14-27 周称中期妊娠，28-41 周称晚期妊娠。（包头不包尾，如：大等于28，小于41） 早孕：停经（最早），黑加征（停经 6-8 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示早期怀孕。怀孕最好检查：4-5 周 B 超（阴道能看到），6-7 周腹部 B 超（能看到）。黄体酮（酮-孕激素）试验阳性（注射孕激素后来月经）没怀孕，阴性怀孕。 手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二” 正常胎心音：110-160 次/分。 胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系； 胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。（枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，脸在右后）。 胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。 （8）孕期监护与孕期保健： 胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2）变异减速：脐带 受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验（OCT）：阳性缺氧；（趣 味记忆：N 负,O 正）。 胎儿成熟度检查：查卵磷脂：肺，查**肌酐：肾，查**胆红素：肝。 评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇（分泌最少，功能最低，但意义最重要）；最容易导致胎儿畸形是 12 周（3 个月为药物致畸期），死胎 20 周。 记忆 283742：＜28 周为流产，28-37 周为早产，37-42 足月产，大等于42周 过期产。包头不包尾。 推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减 3 或加 9，日数加 7。闰年二月 29 天，非闰年28 天，能被 4 整除的为闰年。例如 2011 年 5 月 27 日末次月经（LMP）第一天，预产期应该是 2012年 3 月 5 日。大月：1357810腊（12），31天也不差。 （9）骨盆测量*****（3 个平面 5 条径线） 1）骨盆入口平面：在怀孕24-36周，只能测对角径、真结合径--骶耻内径！！。 A.骶耻外径：第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，正常值 18-20cm； B.对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值：12.5-13.5cm； C.真结合径（对角径减2.5-1.5）：骨盆入口前后径的长度，耻骨上缘和骶髂上缘之间的距离，正常值 11cm； 2）中骨盆平面：坐骨棘间径：骨盆最狭窄的平面正常值 10cm；坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。中骨盆狭窄的重要指标—坐骨切迹宽度 3）****出口平面：三角形（底边-坐骨结节，顶角-尾骨尖）--判断胎儿是否能经产道出来。 坐骨结节间径：正常值 8.5-9.5cm，胎儿能经产道出来。如果坐骨结节间径＜8cm 加测出口后矢状径。 出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度，正常值 8-9cm，出口后矢状径与坐 骨结节间径值之和＞15cm—胎儿才能经产道出来。 怀孕 24-36 周内只能测对角径和真结合径。 （10）产力：极性、节律性（非规律性）、对称性和缩复作用，肛提肌收缩力-两作用：1.协助胎头的仰伸和旋转。2.协助胎盘娩出。 宫颈管消失：临产前宫颈管 2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 双顶径：胎儿足月双顶径 9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径（9.5cm). 临产开始的标志：规律宫缩，规律腹痛。见红-先兆临产。 （11）分娩产程： 第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大 3cm，正常时间 8 小时，最长不超过 16 小时，大于-潜伏期延长。 活跃期：宫口开大 3-10cm，正常时间 4 小时，最长不超过 8 小时（超过-活跃期延长）；3-4cm 为加速期（1.5 小时），4-9cm 为最大加速期（2 小时），9-10cm 为减速期（半小时）。 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面 S0，坐骨棘平面上 S-,坐骨棘平面下 S+。 第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口开全是第二产程开始的标志。 胎肩娩出后止血用缩宫素 10-20 单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱 0.2-0.4mg（20 单位）。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是 2.5 单位。 第三产程：胎盘娩出，产后止血。 产褥期：胎盘附着部位全部修复需至产后 6 周，产后 4 周宫颈恢复至非孕形态。产后 10 日子宫降入骨盆腔。产褥热（24 小时不超过 38°）、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第 1 个月。产后 6 周禁止夫妻生活，产后避孕首选：避孕套避孕。 恶露：血性（3-4 日）、浆液性（10 日）、白色（3 周）； 15.病理产科：《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重******** （1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；不足28周，体重不足1kg。主要看：宫口开大及子宫大小（不全—小于正常，其它的正常。）。 先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮 10-20mg， 每日或隔日一次口服黄体酮）。 难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常（相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈， 首选清宫； 不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应 尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并 给与抗生素预防感染。 完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。 （2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠 34 周之前早产在分娩前 7 日内地塞米松针 6mg,每 12 小时一次，共 4 次，目的：预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。 （3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。 输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的最重要体征（检查子宫有漂浮感）；腹腔镜是确诊的金标准。但诊断首选后穹窿穿刺。治疗：常用甲氨蝶呤。（抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。）所有妇产科手术都把握一个原则：年轻有生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。 （4）妊高征：妊娠 20 周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP 综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。 子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h 或随机蛋白（+）；重度：血压≥ 160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h 或随机尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106umol/L,血小板＜100×10 （主要看血压）。 妊高症：首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至 34 周，子痫病人首先控制子痫，2 小时候后终止妊娠。 （5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期剧烈腹痛，阴道流血， 胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血； 胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC； 胎盘早剥的治疗：I 度首选继续妊娠；II 度、III 度终止妊娠，首选剖宫产。依剥离面积小于1/3,1/3-1/2，大于1/2分度。 胎盘早剥最主要的原因：妊高征； （6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至 34 周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。 （7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产，否则易引起胎盘早剥大出血。 （8）羊水过多：羊水＞2000ml，B 超＞18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清 AFP 检查。 （9)羊水过少：羊水＜300ml，B 超羊水指数≤5cm； （10）胎儿发育指数：小于-3 提示可能为胎儿生长受限。 （11）胎儿窘迫： 胎心率：缺氧早期＞160 次，缺氧严重＜120 次伴有晚期减速； 胎动异常：连续监测 12 小时胎动次数＜10 次； 羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚；