危重患者的病情观察.ppt

Company Logo 什么是危重病？什么是危重病？Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 一般观察一般观察 呼吸功能的监测呼吸功能的监测 循环功能的监测循环功能的监测 肾脏功能的监测肾脏功能的监测 中枢神经系统的监测中枢神经系统的监测 肝脏功能监测肝脏功能监测 凝血机制的监测凝血机制的监测 内分泌代谢功能的监测内分泌代谢功能的监测 免疫功能、水电解质酸碱免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测渗透压的监测 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 一般观察一般观察 表情与面容表情与面容 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 饮食与营养饮食与营养 姿势姿势、步态与体位、步态与体位 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 睡眠睡眠 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 呼吸功能监测呼吸功能监测 胸片胸片 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇动脉血气分析：间歇性或连续性监测性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（肺功能监测（潮气量潮气量VT、呼吸频率、吸呼、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）比、功能残气量等）Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 循环功能监测循环功能监测 常规监测心率、心律、常规监测心率、心律、血压、中心静脉压血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血）、有创动脉血压。压。必要时放置必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压导管测肺动脉压(15-18/5-14mmHg)、PAWP(6-12mmHg)等。等。Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 CVP 血压血压 结果结果 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 低低 正常正常 血容量相对不足血容量相对不足 高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 肾脏功能的监测肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量尿量30ml/h，为肾血流，为肾血流 灌注灌注不足不足 尿量尿量400ml/24h，为一定程度，为一定程度肾功能损害肾功能损害 尿量尿量100ml/24h，肾衰竭的基，肾衰竭的基础诊断依据础诊断依据 尿常规、尿渗透压尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率血清肌酐清除率 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）；钠排泄）；钠排泄分数（分数（FENa）、肾衰指数）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率）、自由水清除率（CH2O）等）等 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 中枢神经系统的监测中枢神经系统的监测 昏迷指数测定：昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分昏迷评分 颅内压监测：持续颅内压监测：持续200mmH2O为增高为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 中枢神经系统的测中枢神经系统的测 瞳孔瞳孔 1、正常瞳孔、正常瞳孔 2、异常瞳孔、异常瞳孔 散大散大 缩小缩小 单侧缩小单侧缩小 不等大不等大 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 肝脏功能监测肝脏功能监测 酶学监测酶学监测 胆红质代谢胆红质代谢 血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血和活化部分凝血活酶时间（活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂血浆胆固醇脂和甘油三脂 Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 凝血机制监测凝血机制监测 血小板计数血小板计数(每立方毫米每立方毫米1030万万)凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如治疗纤溶系统疾病（如DIC,各种血栓）及与纤溶各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤系统有关疾病如肿瘤,妊娠综合症妊娠综合症,以及溶栓治疗以及溶栓治疗监测监测,有着重要的意义。有着重要的意义。Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 内分泌代谢功能监测内分泌代谢功能监测 血糖和血浆胰岛素水平血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定测定 血浆血浆ACTH、促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）、）、生长素生长素（GH）、）、泌乳素（泌乳素（PRL）Company Logo 危重病人的病情监测危重病人的病情监测 免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测 免疫球蛋白免疫球蛋白 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）血生化、血渗透压血生化、血渗透压 动脉血气分析等动脉血气分析等 Company Logo ICU护理特点及问题 病人无家人陪伴病人无家人陪伴 环境陌生环境陌生 病痛折磨病痛折磨 束缚多束缚多 表达受限表达受限 基础护理工作量大基础护理工作量大 静脉注射用药多静脉注射用药多 管道护理多管道护理多 医嘱更改频繁医嘱更改频繁 精神压力大精神压力大 Company Logo Company Logo 危重病人的护理 呼吸道护理呼吸道护理 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 低效性呼吸形态低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸 呼吸机依赖呼吸机依赖 潜在危险：窒息潜在危险：窒息 误吸误吸 维持良好气体交换维持良好气体交换 Company Logo 危重病人的护理 呼吸道护理呼吸道护理 1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。常呼吸、胸廓是否对称。2、体位、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰、吸痰 5、无创通气、无创通气 6、气管插管或气管切开、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）持续的注入）8、机械通气（病人、血气分析、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）、呼吸机参数）Company Logo 危重病人的护理 循环系统护理循环系统护理 组织灌注量改变组织灌注量改变(肾肾、脑、心肺、胃肠、脑、心肺、胃肠 或周围血管或周围血管)体液过多体液过多 体液不足体液不足 有体液不足的危险有体液不足的危险 心输出量减少心输出量减少 保障氧合与组织灌注保障氧合与组织灌注 Company Logo 危重病人的护理 循环系统护理循环系统护理 1、观察皮肤温度、湿度与色泽、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。循环的好坏程度及时采取必要的措施。Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 营养失调：高于机营养失调：高于机 体需要量体需要量 营养失调：低于机营养失调：低于机 体需要量体需要量 保证营养支持保证营养支持 Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 肠内营养肠内营养EN（鼻胃管、双腔胃（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理肠管及各种造瘘管）的护理 营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等）配制方法、保存、温度、浓度、速度等）1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 病人的护理病人的护理 1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到最好达到3045度度（头高位可以减少误吸，及其相关肺（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）部感染的可能性）2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量如果潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量，可维持原速度；如果潴留量100ml增加输注速增加输注速度度20ml/hr；如果残留量；如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。的病人，可使用促胃肠动力药物。Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 肠外营养（肠外营养（PN）护理）护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 1、三升袋的输入、三升袋的输入 准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换 配制配制:在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。Company Logo 消化道护理消化道护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 顺序顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋 Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 营养液的配制和管理营养液的配制和管理 2、配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、营养液成分，最好现配现用，并在营养液成分，最好现配现用，并在24小时内输注完。如小时内输注完。如暂时不用，应放在暂时不用，应放在4摄氏度冰箱保存，一般不超过摄氏度冰箱保存，一般不超过24小小时。时。导管护理导管护理 1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管 2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养 3、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎 Company Logo 危重病人的护理 消化道护理消化道护理 病人的护理病人的护理 1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。营养