晋卫医政[2010]38号.doc

2010年“医疗质量万里行”活动方案 2009年的“医疗质量万里行”活动，对促进各级医疗机构规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2009年活动经验的基础上，按照卫生厅“医疗质量万里行”活动安排部署，结合我市实际，制定本方案。 一、 指导思想 进一步贯彻落实深化医药卫生体制改革有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照医改有关要求，以病人为中心，以医疗质量和医疗安全为核心，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全，优化服务流程，维护患者合法权益，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 二、 活动范围及主题 全市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。 活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。 三、 活动内容和重点要求 “医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建、等级医院评审等工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。 （一） 强化医疗质量管理 1、 贯彻落实医疗质量控制管理有关规定。 （1）市卫生局制定本行政区域质控中心设置规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立市、县两级质控网络，开展各专业质量管理与控制工作。 （2）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。 （3）医疗机构按照有关规定，实施常见病种临床路径管理，规范医疗服务，提高服务效率，促进医疗质量管理的精细化、标准化、规范化。 （4）医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例等相关信息登记工作。 2、医疗机构要严格落实医疗质量安全核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。 （1）严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。 （2）贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。 （3）贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。 （4）按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。 （5）落实《医疗机构血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》等，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。 （6）全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。 3、继续做好医疗技术临床应用管理。 认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求： （1）各级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。 （2）各级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理、指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。 （3）各级医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 （4）各级医疗机构要建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。 （5）各级医疗机构要建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 4、加强医疗机构药事管理。 贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》、《医院处方点评管理规范（试行）》和《卫生部办公局关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求： （1）各级医疗机构要成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实，切实加强药事管理、抗菌药物、麻醉药品和精神药品相关培训。 （2）贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 （3）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （4）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。 （5）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌物临床应用和细菌耐药预警机制。 （6）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 （7）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度化并认真落实。 （8）建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。 （二）有效保障医疗安全 5、进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。 （1）继续推进与落实“病人安全目标”。 （2）贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。 （3）贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。 （4）认真落实司法部、卫生部、中国保监会《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》，积极推广与人民调解机制相结合的医疗责任保险制度，完善医疗执业风险的社会分担机制，有效化解医疗风险，保障医疗安全。 6、进一步加强医院感染管理。 （1）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。 （2）积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。 （3）贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室、急诊科等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。 （4）贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。 （5）开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。 7、进一步规范临床用血管理。 贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公局关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求： （1） 医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。 （2） 二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床应用的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。 （3） 医疗机构医务人员根据《医疗机构临床应用管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学便理使用血液。 （4） 医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床应用管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。 （5） 医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床应用血的储存、检测和发放。 （6） 医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。 8、进一步加强实验室生物安全管理。 根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。 9、做好安全生产各项管理工作。 建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求： （1）建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。 （2）加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。 （3）确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。 （4）加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。 （5）加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 （三）持续改进医疗服务 10、不断加强护理管理。 （1）进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，做到合同制护士与编制护士同工同酬。 （2）贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）及相关规范性文件，加强护理管理，落实基础护理，改进护理服务，提高护理质量。 医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。 （3）扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好评6项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文尽收眼底，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好氛围。 11、不断提高医疗服务能力和服务水平。 进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，提高服务能力。 （1）贯彻落实中央文明委《关于