小儿术后监护和镇痛.ppt

中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 牛丽君牛丽君 小儿术后监护和镇痛 一般处理原则 所有小儿术后均应送入PACU 转运途中 头颈伸展开放气道（平卧/侧卧位）吸氧并监测SpO2（除外）假如气道状况不稳定，则不能离开手术室 假如患儿有上呼吸道感染史，则转运途中发生低氧血症的风险明显增高 一般处理原则 在PACU,所有患儿均应通过面罩吸入湿化氧气直到清醒，吸空气可以维持足够的SpO2 如果气道存在可疑问题，麻醉医师不应离开 需要口咽通气管保持呼吸通畅就意味着需要麻醉医生在床旁 小于3个月的患儿，鼻腔受阻可能不能很快的转为经口呼吸，需要鼻咽通气管/口咽通气管 SpO2应当连续监测直至患儿完全清醒离开 苏醒评分和生命体征均应记录在案 PACU麻醉医生的工作 交接：内外科情况；手术并发症及处理；麻醉方式，并发症及处理，抗生素、镇静剂、止痛剂、肌松药及拮抗药的使用时间，剂量；出入量 完成麻醉记录，包括转入PACU时的生命体征 开出PACU医嘱，包括镇痛及止呕医嘱，静脉输液和呼吸静脉输液和呼吸治疗治疗医嘱 确定接收护理记录上记录了患儿进入PACU时的生命体征 留在PACU直至患儿可以安全的交给PACU的护士 患儿父母 患儿开始清醒，生命体征平稳，疼痛得到一定的控制，可将父母带到床旁（除外特别焦虑，挑剔的）减少哭闹、镇静剂的使用 辨别哭闹的原因 氯胺酮麻醉后的复苏 安静、光线较暗的环境，声光的刺激最小 出现精神错乱/幻觉：咪达唑仑0.05-0.1mg/kg,iv;地西泮0.1-0.2mg/kg,iv PACU并发症 喉痉挛 术后喘鸣 躁动 寒战和肌肉强直 恶心呕吐 PACU滞留 喉痉挛 常见于咽喉出血、水肿、分泌物多、上呼吸道感染 处理：托下颌，面罩正压通气 琥珀胆碱0.2mg/kg Propofol 2-3mg/kg 气管插管 并发症：非心源性肺水肿（正压通气、氧疗、利尿、限液、消泡）术后喘鸣 常发生于拔管后30-60min 病因：声门下水肿：内窥镜检查、哮喘、新生儿、导管过大、术中搬动头部 唐氏综合症 处理：湿化给氧+地塞米松静注 消旋肾上腺素雾化吸入（反跳性肺水肿）再次插管：小管，可闻及漏气 躁动 最常发生于2-6岁，七氟醚？未清醒+不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、约束、与父母分离）处理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可乐定、NSAIDs 儿童躁动评分量表 寒战和肌肉强直 伴或不伴低体温 增加代谢和氧耗 严重的寒战和肌肉强直可影响手术效果（骨折复位）处理：曲马多（0.5mg/kg）、哌替啶（0.25mg/kg,iv）、右美托咪啶（0.5ug/kg）恶心呕吐 手术因素：眼耳鼻喉 药物因素：阿片类、笑气、麻醉气体、新斯的明 其它：脱水 恶心呕吐 预料中的PONV：预防 丙泊酚；避免使用笑气，避免随意使用阿片类药物；局部止痛；大量补液（20-30ml/kg）；复合止呕（昂丹司琼+地塞米松）预料之外的PONV：止呕药 对症处理 恶心呕吐 小儿止吐药剂量小儿止吐药剂量 地塞米松地塞米松 62.5-150ug/kg 最大剂量最大剂量8mg 昂丹司琼昂丹司琼 50-100ug/kg 最大剂量最大剂量4mg 格拉司琼格拉司琼 40ug/kg 最大剂量最大剂量0.6mg 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 0.15mg/kg 乘晕宁乘晕宁(茶苯海明茶苯海明)0.5mg/kg 最大剂量最大剂量25mg 氟哌利多氟哌利多 10-15ug/kg 最大剂量最大剂量1.25mg PACU滞留 没有完全清醒或没有完全从麻醉药物的效应中恢复-延长PACU停留时间（至少30min）5kg，通常要延长PACU停留时间或转入PICU 警惕术后并发症 在PACU停留时间1h，必须做深呼吸和咳嗽的练习，每小时重复 所有患儿均需有麻醉医生签字方可离开PACU 发生麻醉并发症的患儿在离开前需麻醉医生的再次评估 疼痛管理 我们依然对小儿的疼痛治疗不足 疼痛评估（客观、统一、综合）婴幼儿：生理及行为指标 呼吸急促、心动过速、血压升高 表情、姿势、哭闹 年长儿：视觉模拟评分（8岁）患儿的自我评估最具价值，有时也很不可靠 青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响 超过了低龄的儿童超过了低龄的儿童 CRIES评分表（0-1岁）0 1 2 哭泣 无 哭泣声音响亮，音调高 不易被安慰 维持SpO295%是否吸氧 否 氧浓度30%氧浓度30%循环体征 HR和BP术前 HR和BP较术前升高20%HR和BP较术前升高20%表情 无特殊 表情痛苦 表情非常 痛苦，呻吟 睡眠困难 无 经常清醒 始终清醒 婴幼儿疼痛评级表(FLACC等级)（2个月-7岁）项目项目 0 1 2 面部面部 无特定表情或无特定表情或 有笑容有笑容 间或出现痛苦表情或皱眉，间或出现痛苦表情或皱眉，退缩，（对刺激等）不表退缩，（对刺激等）不表现出兴趣或欲望现出兴趣或欲望 频繁或持续性频繁或持续性 牙关紧闭，牙关紧闭，下颌颤动下颌颤动 腿部腿部 正常体位或呈正常体位或呈 松弛状态松弛状态 紧张，多动，紧绷紧张，多动，紧绷 踢腿或蜷缩踢腿或蜷缩 行为活动行为活动 平静卧床，平静卧床，正常体位，活动自如正常体位，活动自如 辗转反侧辗转反侧（反复改变体位），紧绷（反复改变体位），紧绷 身体呈弓状卷曲，身体呈弓状卷曲，僵硬或抽动僵硬或抽动 哭闹哭闹 不哭闹不哭闹（清醒或睡眠状态）（清醒或睡眠状态）呻吟或呜咽，呻吟或呜咽，间或抱怨性哭闹间或抱怨性哭闹 持续性哭闹、持续性哭闹、尖叫或抽泣，尖叫或抽泣，经常抱怨性爆发经常抱怨性爆发 可慰藉性可慰藉性 满足，放松满足，放松 抚摸、拥抱或讲话抚摸、拥抱或讲话 可分散、转移疼痛可分散、转移疼痛 难以慰藉或安慰难以慰藉或安慰 面部表情疼痛分级 婴幼儿（3-7岁）学龄儿童和青少年 疼痛管理 术后止痛 全身性止痛药 局部或区域镇痛 监测呼吸次数 和血氧饱和度 自控镇痛 护士/家长控制镇痛 全身性止痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 10-20mg/kg,口服，口服，q6h 30-40mg/kg,(?)直肠给药，直肠给药，q6h 布洛芬布洛芬 5-10mg/kg,口服，口服，q6h 曲马多曲马多 1-2mg/kg,iv，q4-6h(0.5-1mg)吗啡吗啡 0.1-0.2mg/kg,im/iv,q2-4h（肌注仅在麻醉作用下使用）（肌注仅在麻醉作用下使用）氢吗啡酮氢吗啡酮 0.005-0.015mg/kg，iv，q4h 氢考酮氢考酮 0.1-0.2mg/kg,iv,q6h 全身性止痛药的一般剂量全身性止痛药的一般剂量 全麻苏醒前即使用首量全麻苏醒前即使用首量 对乙酰氨基酚 弱的镇痛和解热药弱的镇痛和解热药(镇痛剂量退热剂量镇痛剂量退热剂量)对小手术可提供满意的镇痛和退热对小手术可提供满意的镇痛和退热 停用镇痛泵后的过渡停用镇痛泵后的过渡 对婴幼儿安全对婴幼儿安全 大剂量可致肝衰，每日最大剂量大剂量可致肝衰，每日最大剂量90-100mg/kg 对于衰弱的患儿即使减量，仍可致肝衰，应避免使用对于衰弱的患儿即使减量，仍可致肝衰，应避免使用 不会增加手术出血不会增加手术出血 大手术后可与阿片类药物联合使用大手术后可与阿片类药物联合使用 直肠给药在直肠给药在60-80min内不能达峰浓度，应在诱导后立即内不能达峰浓度，应在诱导后立即给予；手术时间过短不宜直肠给药给予；手术时间过短不宜直肠给药 对乙酰氨基酚栓不能切开使用（所有的栓剂切开后，会导对乙酰氨基酚栓不能切开使用（所有的栓剂切开后，会导致药物不能均匀释放）致药物不能均匀释放）布洛芬 可致胃肠不适（恶心、呕吐、腹泻）抗血小板聚集，增加术后出血 不宜用在扁桃体手术的术后镇痛 吗啡 镇静、镇痛、欣快感 持续泵注（严格的监护）1岁，负荷剂量0.05mg/kg,iv;持续5-15ug/kg/h 1岁，负荷剂量0.1mg/kg,iv;持续10-30ug/kg/h PCA（严格的监护）5岁，0.1-0.2mg/kg,iv；直至疼痛缓解，患儿安静 PCA 10ug/kg Locktime 7-10min 不良反应 恶心呕吐：异丙嗪0.25-0.5mg/kg,昂丹司琼0.1mg/kg，纳洛酮0.25ug/kg/h 过度镇静：纳洛酮、复苏囊、氧气 警惕-病房医生在不了解和不知情的情况下追加了止痛药 氢吗啡酮：长效T1/2=2.5h，药效是吗啡的5-8.5倍，可作为吗啡术后镇痛的备选 氢考酮：最常用的用药方式-口服 曲马多：1-2mg/kg,iv，对于腺样体、扁桃体术后镇痛效果良好；对于OSA可能特别有用 局部或区域镇痛 强烈提示强烈提示 外周神经阻滞的并发症外周神经阻滞的并发症 少于轴索阻滞少于轴索阻滞 外周神经阻滞或局部浸润 最大剂量：单次：布比卡因2mg/kg,罗哌卡因3mg/kg 持续输注：布比卡因0.2mg/kg/h,罗哌卡因0.4mg/kg/h 没有合适的神经阻滞就局部切口浸润 椎管内阻滞 骶管阻滞镇痛适用于腹部、会阴、下肢术后镇痛 胸腰段硬膜外镇痛适用于胸部、腹部、会阴、下肢术后镇痛 婴儿对布比卡因的代谢减慢，输注速度宜慢 小婴儿单次用药比持续用药安全 所有小儿必须持续监护，警惕局麻药中毒等不良反应 硬膜外、骶管阻滞建议剂量 布比卡因布比卡因 负荷剂量 0.25%,0.5ml/kg 泵注剂量 (负荷剂量后立即 开始泵药)儿童0.4-0.5mg/kg/h,浓度0.125%，速度0.3ml/kg/h 婴儿0.25mg/kg/h,浓度0.125%，速度0.3ml/kg/h 新生儿0.2mg/kg/h,(48h)浓度0.1%，速度0.2ml/kg/h 硬膜外、骶管阻滞建议剂量 罗哌卡因罗哌卡因 负荷剂量 0.2%，0.5ml/kg 泵注剂量 0.0625%-0.125%，0.3ml/kg/h 左旋布比卡因左旋布比卡因 负荷剂量 0.25%，0.5ml/kg 泵注剂量 0.0625%-0.125%，0.3ml/kg/h 左旋布比卡因加入芬太尼并没有益处左旋布比卡因加入芬太尼并没有益处 硬膜外、骶管阻滞建议剂量 浓度浓度 首量首量 维持维持 剂量剂量 冲击冲击 剂量剂量 锁定锁定 时间时间 吗啡吗啡 10ug/ml 0.1-0.3ml/kg 0.1-0.3ml/kg/h 0.1-0.3ml/kg 20-30min 芬太尼芬太尼 2ug/ml 舒芬太尼舒芬太尼 0.5ug/ml 吗啡单次剂量吗啡单次剂量0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg是最有效、是最有效、最常用的剂量，更大剂量通常会导致不良反应最常用的剂量，更大剂量通常会导致不良反应 硬膜外使用吗啡常见并发症 瘙痒：1-2ug/kg,或1-2ug/kg/h，iv 尿潴留：导尿 恶心呕吐：止呕药、甲氧氯普胺、纳洛酮、东莨菪碱片 呼吸抑制：不常发生，也可能延迟，发生在硬膜外使用吗啡24h后 嗜睡、呼吸过缓是最可靠的早期征象嗜睡、呼吸过缓是最可靠的早期征象 麻痹性肠梗阻：少见，但持久 护士节快乐