常见急危重症急救诊疗常规.docx

常见急危重症急救诊疗常规 1. 休克抢救流程图 2. 过敏性反应流程图 3. 昏迷病人的急救流程图 4. 眩晕诊断思路及抢救流程图 5. 窒息的一般现场抢救流程图 休克抢救流程图 出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg） 评估休克情况： l心率：多增快 l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常 l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l肾脏：少尿 l血压：（体位性）低血压、脉压↓ l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 l头部、脊柱外伤史 3 l 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min l 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70～100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min l 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 4 病因诊断及治疗 12 11 6 7 5 1 2 见框1～2 l 卧床，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 l 建立大静脉通道、紧急配血备血 l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量） l 镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射 l 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 9 8 低血容量性休克 脓毒性休克 过敏性休克 （见“过敏反应抢救流程”） 神经源性休克 心源性休克 10 l纠正心律失常、电解质紊乱 l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象有无改善 l如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） l吗啡：2.5mg静脉注射 l重度心衰：考虑气管插管机械通气 l保持气道通畅 l静脉输入晶体液，维持平均动脉压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺） l严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器 l请相关专科会诊 l积极复苏，加强气道管理 l稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血 l正性肌力药：0.1~0. 5mg/min静脉滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg以上 l清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 l尽早经验性抗生素治疗 l纠正酸中毒 l可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注 过敏反应抢救流程 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、腹痛、腹泻等）；严重者呼吸困难、休克、神志异常 1 具有上列征象之一者 恶化 有效 有效 10 9 8 7 6 11 5 4 3 留观24小时或入院 评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 仅有皮疹或荨麻疹表现 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 l留院观察2～4小时 l口服药抗过敏治疗 ——H1受体阻滞剂 ——H2受体阻滞剂 ——糖皮质激素等 二次评估 是否有休克表现、气道梗阻 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 呼吸异常 气道阻塞 2 紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 l 建立静脉通道：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）l 去除可疑过敏原 l 高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l药物治疗 è肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 è糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持 è抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg，静脉或肌肉注射 评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入1500~2000ml等渗晶体液（如生理盐水） l血管活性药物（如多巴胺）0.1~0. 5mg/min静脉滴注 l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注） 有效 继续给予药物治疗 l糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松等 lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd） lH2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid） lβ-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 l其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 昏迷病人的急救流程图 l 意识丧失 l 对各种刺激的反应减弱或消失 l 生命体征存在 1 心肺复苏 l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 l 气管切开或插管 呼吸异常 气道阻塞 2 紧急评估 l 有无气道阻塞 l 有无呼吸，呼吸的频率和程度 l 有无脉搏，循环是否充分 l 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 4 原发性病因：1、脑血管意外 2、颅脑外伤 3、颅内占位病变 4、脑炎 l 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道 l 尽快查找病因，确定昏迷的原因 3 继发性病因：1、心脏疾病 2、低渗高渗性昏迷 3、尿毒症 4、肝性脑病 5、酮症酸中毒 6、中毒 7、休克 8、呼吸衰竭 5 处理： 1、 脑水肿： l 脱水（20%甘露醇125ml~250ml快速静滴）、利尿（速尿60~80mg静推辞）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、胶体液等 l 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱0.25~0.75） l 苏醒剂应用（纳络酮0.4~1.2mg静滴） 2、 抽搐： l 吸氧 l 地西泮10mg静推，1~2mg/min； 3、 呕吐：（头偏向一侧，清理口腔异物防止窒息） l 甲氧氯普胺：10mg 肌注 6 监护： l 测T、P、R、BP、心电图 l 观察瞳孔、神志、肢体运动 l 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50mg 肌注 l 安全护理 l 留置尿管，记24小时出入量 7 防治并发症 l 窒息 l 泌尿道感染 l 呼吸道感染 l 多器官功能衰竭 8 留观24小时或入院 眩晕的诊断思路及抢救流程 2 1 出现眩晕（天旋地转样头晕、浮沉、漂移或翻滚感） 病史询问、查体、辅助检查、专科检查 l 定位诊断：1、有听力障碍：耳性。2、无听力障碍：前庭神经性、大脑性、小脑性、颈性。 l 定性诊断：1、血管性 2、外伤性 3、占位性 4、炎症性 5、中毒性 6、代谢性 7、退行性变性 l 病因诊断：梅尼埃病、前庭神经元炎、听神经瘤、小脑出血或梗死等 3 4 间歇期 发作期 5 康复治疗 预防发作 病因治疗 药物治疗 一般处理 l 减免诱因 l 增强体质 l 药物预防 l 理疗 l 体疗 l 重点加强平衡功能的锻炼 l 静卧 l 减少刺激 l 控制水盐摄入 l 预防并发症 l 预防跌伤 病因明确者，进行相应处理： l 抗感染 l 手术 l 手法复位等 6 l 抗晕剂：如肌注异丙嗪（非那根）25~50mg、苯巴比妥（鲁米那）0.1~0.2或静脉滴注西其丁250ml（内含倍他司汀20mg） l 镇静：如肌注地西泮10mg、西比灵5mg Qd l 改善血液循环药：如敏使朗 6mg Tid。 l 抗胆碱能制剂：如654-II 10mg IM l 脱水利尿：如呋噻米20mg IM/IV 窒息的一般现场抢救流程 检查反应，向意识清楚的患者表明身份 无反应，可用“摇或叫”的方法，轻摇患者的肩膀及在其耳边叫唤，确定患者是否神志清楚。 无回应 有回应 患者不省人事 表示气道未完全堵塞 吸氧 压额提颏，舌头前拉，防止气道堵塞 靠近患者口鼻，检查及打开气道 l 观察：胸腹起伏 l 聆听：呼吸声 l 感觉：呼吸气流 病因及处理 气管异物 l 用常规手法取异物 l 直接或间接喉镜下取异物 l 呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头紧急行环甲膜穿剌或气切 颈部手术后 l 迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口） l 迅速开放气道（包括气管插管和气管切开） 气道粘膜损伤水肿 l 吸氧 l 激素雾化吸入 l 使用呼吸机 l 病因及对症治疗 支扩咯血 l 头低足高或俯卧 l 及时促进积血排出 l 对症治疗入病因治疗（见咯血章节） 分泌物或呕吐物 l 平卧位，头偏一侧 l 及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道畅通 l 病因治疗 护理与监护 l 胸部物理治疗 l 根据病情需要调整输液速度 l 心电监护、指搏氧饱和度监测 l T、P、R、BP监测 l 血气及其他常规检查 l 严密观察神志、瞳孔变化 可能出现的并发症的治疗 l 低氧血症、酸碱平衡失调 l 肺水肿、肺不张 l 急性呼衰 l 肺部感染 l 心肺骤停