急诊病例分析.doc

病例： 【胸痛】： 患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。予以肌注5mg 吗啡稍缓解，20分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。 BP170/100mmHg ，双肺呼吸音粗，稍许细湿罗音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，心律齐，心音低钝，未闻杂音。腹软无阳性体征。心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。快速TnI为阴性。该患者诊断考虑什么？ 分析：本例急性胸痛患者，有高血压和冠心病的病史，本次发病表现为突发剧烈胸痛，放射至背部，硝酸甘油不能缓解，肌注吗啡止痛效果不明显。血压高，达170/100mmHg。根据这些特点，首先考虑病因为常见的缺血性心脏病，但是心电图未发现ST改变，血TnI为阴性，不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病，根据患者有长期高血压病史，疼痛剧烈，放射至背部的特点，应该考虑主动脉夹层。该患经主动脉螺旋CT检查证实为主动脉夹层。 【呼吸困难】： 患者，男性，25岁，因持续气喘、胸闷2 h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感，少许干咳，并有胸闷不适，自服氨茶碱一片，症状无改善，且逐渐加重，气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检：T 36℃，P 104次/min ，R 24次/min，Bp138/86mmHg。患者呼吸急促，以呼气呼吸困难为主，喜前俯坐位。多汗，双肺布满哮鸣音，无湿性罗音。心界不大，未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？ 分析：患者为年轻男性，此次发病较急，发病前闻及刺激气味，既往有多次类似发作史，首先应考虑过敏因素导致。气促以呼吸困难为主，肺部仅闻及干性啰音，提示细小支气管痉挛引起喘息。无心脏病史及其体征，肺部无湿性啰音，可排除心源性哮喘。辅助检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱0.25及地塞米松10mg推注处理，气促逐渐缓解。据此，可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。 【晕厥】： 患者，女性，25岁，发热一周，胸闷2天，就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3min，无抽搐及大小便失禁。患者产后100天，正在哺乳，平素体健。入院检查：血压 100/70mmHg,R 20次/min,P 75次/min,神志清，可闻及期前收缩，无杂音。ECG示频发室性期前收缩。血Hb 93g/L,WBC 4.9×109/L,K＋ 3.6mmol/L,Na＋ 140.2mmol/L,Cl－ 106.5 mmol/L,Glu 5.0 mmol/L。初步诊断为晕厥待查（心源性？），频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗，自动出院。回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。2周后晨起时突然跌倒，不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图成一直线经CPCR等抢救2天无效死亡。其诊断？死亡原因？有何教训？ 分析：患者年轻女性，发热1周，有胸闷及室性早搏，且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥，因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。 经验教训：患者如能在早期及时治疗，即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物，如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。 【急性腹痛】： 患者，男性，68岁，剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3h来就诊。患者晚餐时，吃了较多油腻食物、饮白酒约3 两（300克）。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。当夜11 时突感上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0.5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤粘膜未见黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心律不齐，心率102次/min, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。WBC9*109/L, 中性78%，血淀粉酶185U/L，胸腹部X 线未见异常。B 超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？ 分析：本例系一老年男性，既往有高血压、胆囊炎病史，此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。根据以上特点，首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚，未见其他阳性提示，故上述疾病可以排除。 【昏迷】： 患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8℃，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？ 分析：本例昏迷病人为年轻人，发病较突然，但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅CT未见异常，故可排除心脑血管意外。血糖在正常范围，可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕，体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐，因高度怀疑阿片类毒品中毒。经进一步向其友人追问病史，证实该患者当晚曾使用毒品。经静脉注射纳洛酮等药物处理后，患者逐渐苏醒。 【发热】： 患者，男性，21岁，发热、咳嗽7天。患者7天前无明显诱因出现发热，体温38度，无寒战，伴有咽痛，干咳。自服阿莫西林胶囊无明显好转。3天来体温逐渐上升，最高达39.1度，咳嗽加重，并咳白色粘痰，遂来院就诊。BP 115/70mmHg，T 38.6°C，R 18次/min，P 98次/min，面部潮红，口唇无发绀。双肺呼吸音略粗，右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐，HBG125g/L,RBC4.5×109/L,WBC13.8×109/L N 88%,PLT 191×109/L；心电图：窦性心动过速；胸部X线：右侧肺野中内带见密度增高阴影，边界不清。该患者的初步诊断是什么？如何进一步明确诊断？ 分析：本例发热病人，急性起病，以呼吸道症状为主要表现，结合病史和查体，考虑下呼吸道感染性疾病。经胸片检查，符合肺部感染之诊断。下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体。年轻人尚需排除肺结核。治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。 【急症监测】： 男性，右小腿外伤后1小时来诊。出血量不详。查体：BP：100/60mmHg，HR：130次/min 提问：是否休克？休克指数：130/100=1.3 循环监测的主要参数有哪些？呼吸功能监测的方法有哪些？各有何意义？ 营养支持的适应症及分类。 【中暑】： 患者，男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体：T 41℃,R 40次/分，P 120次/分,BP 70/40mmHg，无汗，昏迷状态。血常规：WBC 3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT 26s; CPK 1500U/L, ALT 140U/L,AST 100U/L, TBIL 28umol/L,Cr 61umol/L,尿肌红蛋白阳性。 分析：* 患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地 * 体温高达41°C，无汗，昏迷状态，并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并MODS的诊断。 * 经EICU补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常；同时使用甘露醇、利尿剂等脱水，碳酸氢钠碱化尿液，并给予糖皮质激素、纳洛酮以及护肝药等，辅以高压氧等支持和对症治疗，2天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。转入普通病房治疗18天后痊愈出院。 思考题： 1、溺水的急救处理原则？ 2、中暑的急诊处理原则？ 【中毒】： 患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30分钟入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。查体：T36.0℃，P60次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可疑的诊断？该如何处理？ 解析：年轻女性，有明确的中毒病史和典型症状和体征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg静注10-30min一次，氯解磷定2g稀释后静注30-60min一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸钠15-20g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。 思考题： n 急性中毒的治疗原则是什么？ n 简述急性中毒的治疗程序。 n 简述有机磷农药中毒的临床表现、急救治疗原则。 n 何谓阿托品化？ 【神经系统疾病】： 患者男性,72岁,清晨起床时发现左手无法抬起穿衣,左足无法支撑身体,且左侧身体麻木,左眼视物模糊,说话构音不清。家人发现其口角右斜,即送医院行头颅CT检查,结果未见明显异常。体检BP 172/104mmHg, 左侧肢体肌张力减退,肌力2级,左巴氏征阳性。该患者诊断什么,应当采取哪些急救措施? 患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。 患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影. 患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。 患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影. 1．如何鉴别脑血栓形成和脑出血？ 2．病例分析：65岁男性，3小时前晨起后发现言语不 清，饮水呛咳，右手持物不稳，未在意，右侧肢体