危重病人呼吸机应用.ppt

危重病人机械通气危重病人机械通气 机械通气的类型 按气体流动的方式分 负压通气 正压通气 按通气道种类的方式分 无创通气 有创通气 无创通气 无创通气 优点：对病人创伤小 并发肺部感染几率小 病人相对容易耐受 缺点：实施难度远较有创通气大 对医护人员要求高 需要病人良好的合作 有创通气 优点：效果确切，能有效地进行通气支持 管理相对方便 缺点：对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂 院内获得性肺炎的可能性较大 机械通气的目的 不是一种治疗方法，不能治病 为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会 时刻牢记：一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气 主要目标 给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间 为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能 为大手术术后病人提供通气辅助 使用呼吸机的指征 1.呼吸频率30-35 次/分,或5-10 次/分 2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70-80 mmHg 机械通气常用参数 潮气量（Vt）频率（f）吸气流速 吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度 吸入气氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度 潮气量（Tidal Volume,Vt）成人5-15ml/kg 应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O 压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系 频率（Frequency,f）成人12-20次/分 老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分 根据每分通气量和PaCO2水平调整 注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP 吸气流速（Flow）成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速 对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求 相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然 减速波流速波形可能比较理想 吸气时间或吸呼比 两者只能选择其中之一 吸气时间为0.8-1.2秒 吸呼比为1:21:1.5 吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右 触发灵敏度（Sensitivity or Trigger）应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）压力触发设置于-0.5-2cmH2O 流量触发设置于13L/min 有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度 吸入气氧浓度（FiO2）一般应低于0.60 应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg 呼吸停止患者起始100%O2小于30分钟 吸入气温度 保证测温探头位于吸入气端 3035 使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况 呼吸机治疗基本条件的设置 1.呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV)呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时 B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV)病人呼吸触 发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用 D.持续气道内正压(continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用 E.压力支持通气(pressure support ventilation PSV)呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力,效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定 F 双气道正压通气 (biphasic positive airway pressure Bipap)带有PEEP的压力支持 不同呼吸模式特点 潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人 压力型 vs 容量型？压力型 保证气道压力在一定范围内，避免气压伤 病情稳定时，潮气量相对稳定 潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大 容量型 保证有效通气量，避免容积伤 通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围 胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤 提醒 Attention 我们所面对的危重病人，首先是一个人，然后才是病人 必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程 最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式 开机顺序 连接管路及模拟肺，湿化器加水 连接交流电并开机 呼吸机自检 调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况 接病人并严密观察其呼吸情况 使用15-30分钟后查血气分析 机械通气的常规管理 病人的管理 一般生命体征监护 胸部体征 呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气压力 血气监测 机械通气的常规管理 通气机的管理 运转过程中有无异常声响 报警声 气源压力是否正常 管路连接是否紧密 管路中、集水器中是否积水过多 气管套管压力是否过高，有无漏气 通气机常见报警 低压报警 常见于接头脱落、漏气 高压报警 气路问题 气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）通气机的吸气或呼气活瓣故障 通气机常见报警 窒息报警 在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢 低潮气量或低每分通气量报警 可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率减慢 呼吸机应用并发症 气管插管，导管进入右侧支气管，对侧肺不张导致缺氧 上呼吸道阻塞：痰栓导管或套管脱落，滑至皮下或脱出气管导管扭曲或压扁 气管粘膜坏死、出血，气管食管瘘，喉损伤 无名动脉破裂出血死亡 导管脱出，自行拔管 气胸（发生率成人10-20%，婴儿高达30%）撤机和拔管 前提 机械通气的原因已经解决或显著改善 停用镇静药物和肌松剂 神志恢复到正常状态 心血管系统稳定 内环境稳定 适当的气体交换水平 自主呼吸动力适当 适当的睡眠 撤机和拔管 气体交换状况 PaO260mmHg FiO20.4 PEEP5cmH2O PSV5cmH2O 呼吸系统能力 肺活量10ml/kg 潮气量 5ml/kg 呼吸频率35次/分 每分通气量 1015L 拔管时机 病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性 上呼吸道通畅 病人具有良好的咳嗽能力 日间进行 其他呼吸支持模式（了解）指令分钟通气 压力释放通气 成比例通气 压力调节容积控制通气 容积支持通气 容积保障压力支持通气 液体通气和部分液体通气 体外膜式氧合器