开腹术是外科腹部手术的基础.pdf

1 开 腹 术 开腹术是外科腹部手术的基础，包括切开、剥离、止血、缝合等基本操作，它是外科医生必须掌握的技能。我们来看看开腹术的具体内容。一.切开 切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。1 切口及选择切口的原则：切口：正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。开腹术中腹部典型的切口如图 1 所示。图 1 腹部常用切口示意图 选择切口的原则：切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：切口应选择于病变部位附近,通过最短途径以最佳视野显露病变；切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能；力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口；切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.2稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。2 切开方法及要点：将选定的切口线用 1%龙胆紫划上标记，外涂 2.5%或 3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定（如图 2），小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直剌入皮肤，然后再转至与皮面成 4 5度斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成 9 0度与皮面垂直方向，将刀提出切口（如图 3）。切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围（现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。图 2 切皮时的固定 图 3 正确的切皮方法 Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.3以经腹直肌切口为例,腹壁切开的步骤如下：选取切口，常规消毒铺巾，在切口部位粘贴无菌薄膜,经腹直肌切口可选作于左、右、上、下腹部，皮肤切口应位于腹部中线与腹直肌外缘之正中（如图 4）。图 4 选取切口 切开皮肤及皮下组织（如图 5）。如在切口部位未粘贴无菌薄膜，宜用无菌巾覆盖切口周围护皮，以隔离和保护伤口免受污染。图 5 切开皮肤和皮下组 将腹直肌前鞘先用刀切一个小口，然后用剪刀分别向上下剪开前鞘（如图 6）。Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.4 图 6 切开腹直肌前鞘 沿肌纤维方向先用血管钳再用刀柄或手指分离腹直肌束，其腱划处应钳夹切断，然后用丝线结扎（如图 7）图 7 分离腹直肌 将腹直肌向两侧牵开，术者及助手分别持镊子及血管钳，将腹直肌后鞘及腹膜夹起，然后在中间切一小口。注意勿损伤腹腔脏器，一般由术者用有齿镊夹起腹膜，助手用弯血管钳在距术者所夹处对侧约一厘米处另行夹起，然后术者放松所夹腹膜，再重新夹一处，如次重复一次后用刀切开。如图 8。Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.5 图 8 切开腹膜 术者以左手食、中指（也可用术者及助手的食指）伸入腹腔作引导，有腹膜粘连时应用手分开，用刀（亦可用剪刀）切开腹膜（如图 9），以免损伤腹内脏器。如用剪刀时，剪尖应向上抬起。图 9 充分暴露腹腔 二.剥离 剥离也叫解剖剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，不仅操作容易、出血少而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。锐性剥离：是指用锐利器械（一般用刀或剪）进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作）进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图1 0 所示；用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.6不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开，如图 1 1。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。图 1 0 用刀作锐性分离 图 1 1 用剪作锐性分离 钝性剥离：多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）、手指以及特殊用途的剥离器（如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一（如图 1 2）。钝性剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等，均可归于以上范畴。Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.7 图 1 2 手指的钝性剥离 解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。无论采用哪一种方法和哪一种器械进行剥离，在操作时都应注意如下两点：1、术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。2、手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。三.止血 止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。1、压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用 4 0-5 0 的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需 5 分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复 2-3 次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后 3-5 天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。2、结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.8 单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出（如图 1 3），扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。图 1 3 结扎止血法 缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见图 1 4-1 5。图 1 4 缝扎法（1）操作步骤 Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.9 图 1 5 缝扎法（2）-两种缝扎法 3、电凝止血法：电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳(图 1 6)，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电 1 2秒即可止血；也可用小的镊子或 A d i s o n镊（血管外科用的尖头镊子）直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血,使用时要注意：使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质；电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败；电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤；应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。图 1 6 电凝止血法 Generated by Foxit PDF Creator Foxit Softwarehttp:/ For evaluation only.10 4、局部药物或生物制品止血法 在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有：立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（g e l f e x）、施必止等，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。四.缝合 缝合(s u t u r e)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。缝合的基本原则：要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重