康复科单病种(2017年大科标准已改).doc

中风病（脑梗死）恢复期 中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主症的病证，《灵枢.刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”西医称之为脑卒中，脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。 一、疾病诊断 （一）病名诊断： 中风有外风和内风之分，外风因感受外邪（风邪）所致，在《伤寒论》名曰中风（亦称桂枝汤证）；内风属内伤病证，又称类中风，脑卒中，卒中，风痱。现代一般称中风，多指内伤病证的类中风，多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语，口舌歪斜，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。并具有起病急、变化快，如风邪善行数变之特点的疾病。 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。 （二）诊断标准： 中医诊断标准：1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。包括：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （三）证候分型 1.风痰瘀阻证：突发口眼歪斜，言语不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，舌暗紫，脉弦滑。 2.气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄。舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白。 3.肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红。 （四）疾病分期 1．急性期：发病2周以内。 2．恢复期：发病2周至6个月。 3．后遗症期：发病6个月以后。 二、治疗方案： 1、康复治疗：脑梗死后，只要生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗尽早进行。 （一）康复评定 1、运动功能评定：Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Bobath评定法、上田敏评定法等； 2、神经功能缺损评定：神经功能缺损评分 （NIHSS）  3、日常生活活动能力评定：Barthel指数分级法 4、言语评定：波士顿诊断性失语症检查（BDAE）、汉语失语成套测验（ABC）  5、认知功能评定：简易智能精神状态检查量表（ MMSE）  6、心理评定：智力测验、神经心理测验、个性测验、情绪测验  7、并发症评定：肩关节半脱位、肩手综合征 （二）康复治疗：物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗、心理治疗、康复工程等。 中风恢复期是康复治疗和各种功能恢复最重要的时期。此时的康复目标是提高运动功能及日常生活能力，最大程度回归社会。 1、坐位平衡训练：躯干训练、偏瘫上肢训练、偏瘫下肢训练。 2、站起和坐下训练。 3、站立平衡训练：正确的站姿、双下肢负重站立活动、患腿负重站立训练、健腿负重站立训练 。 4、行走训练：患腿支撑期、患腿摆动期、交叉侧向迈步。 5、上下楼梯 。 6、日常生活活动能力训练：穿脱衣裤、穿袜子的方法、洗漱动作。 7、物理因子治疗：缓解痉挛、减轻疼痛。蜡疗、中频等。 并发症的治疗  1、肩痛：脑卒中偏瘫患者肩痛的发生率为70-80%。早期预防，特别注意患者卧床及坐位轮椅的正确体位，上肢运动前进行肩胛骨的充分松动，运动以无痛方式进行。若疼痛发生，疼痛完全消失，造成永久性后遗症，患手成为失用手。进行良肢位摆放，注意运动强度时间、尽量不在患肢静滴，防止患手遭受外伤。一旦发生肩手综合征，首先尽快减轻水肿，减轻疼痛和强直。 （三）康复宣教： 将康复宣教渗透到治疗、预防等各方面，对象包括患者及家属或看护者，内容包括脑出血病因、后果、并发症、康复治疗目标、过程及预后、改善不良方式、控制基础疾病、注意日常生活安全等，向患者及家属提供康复知识，使患者接受系统康复治疗。 2、推拿治疗：   ﹙一﹚治则：舒筋通络、行气活血。   ﹙二﹚基本治法 【背及下肢部操作】    ﹙1﹚手法：滚、按、揉、搓、擦等法    ﹙2﹚穴位及部位：天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞、环跳、阳陵泉、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。    ﹙3﹚操作     1.患者取俯卧位。医者站在患者侧面，先施按法于背部脊柱两侧，自上而下2～3次，重点在天宗、肝俞、胆俞、膈俞、肾俞。再在脊柱两侧用滚法治疗，并向下至臀部，股后部、小腿后部。以腰椎两侧、环跳、委中、承山、及跟腱部为重点治疗部位。同时配合腰后伸和患侧后伸的被动活动。约5分钟。     2.患者取健侧卧位﹙患侧在上﹚。自患侧臀部沿大腿外侧经膝部至小腿外侧用滚法治疗，以髋关节和膝关节作为重点治疗部位。约3分钟。     3.患者取仰卧位。医者站在侧面，用滚发在患侧下肢，自髂前上棘向下沿大腿前面，向下至髋关节及足背部治疗，重点在伏兔、膝眼、解溪、。同时配合髋关节、膝关节、踝关节的被动伸屈活动和整个下肢内旋动作。再用拿法施与患侧下肢，拿委中、承山、以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗。按、揉风市、膝眼、阳陵泉、解溪。最后用搓法施于下肢。约3分钟。    【上肢部操作】    ﹙1﹚手法：滚法、按、揉、拿、捻、搓摇等法。    ﹙2﹚尺泽、曲池、手三里、合谷。    ﹙3﹚操作：     1.用滚法自患者上臂内侧至前臂进行治疗，肘关节及其周围为重点治疗部位。在进行手法的同时配合患肢外展和肘关节伸屈的被动活动。按、揉尺泽、曲池、手三里、合谷。继之在患肢腕部、手掌和手指用滚法治疗，同时配合腕关节及指间关节伸屈的被动活动，手指关节可配合捻法。约5分钟。     2.患者取坐位。用按法于患侧肩部周围及颈项两侧，在进行手法时，配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收的被动活动。然后用拿法自肩部拿至腕部，往返3～4次，配合活动肩、肘、腕部摇法，最后用搓法自肩部搓至腕部往返2～3次。约3分钟。    【头面颈项操作】    ﹙1﹚手法：按、抹、扫散、拿等法。    ﹙2﹚穴位及部位：印堂、睛明、太阳、角孙、风池、风府、肩井。    ﹙3﹚操作：     ①患者坐位，医者站于患者前面，用抹法自印堂至太阳往返4～5次，同时配合按、揉睛明、太阳。再用扫散法在头侧胆经循行部位自前上方向后下方操作，毎侧20～30次，配合按、揉角孙。约二分钟。     ②患者坐位。医者站于患者后侧面，按揉颈项两侧，再按风府、拿风池、肩井。 ③面瘫治疗如下：医者在患者一侧，用一指禅推法自印堂、阳白、睛明、四白、迎香、下关、颊车、地仓往返治疗，并可用揉法或按法先患侧后健侧，再配合应用擦法治疗。接上式，用一指禅推法施与、风池及项部，随后拿风池、合谷结束治疗。 3、针灸治疗： 1．治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。 2．辨证配穴： 治法：疏经通络，醒脑调神。取督脉、手厥阴及足太阴经穴为主。 主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中 配穴：风痰阻络配丰隆、合谷、曲池；气虚血瘀配气海、血海、足三里；阴虚风动配太溪、风池。上肢不遂配肩髃、曲池、手三里、合谷；手指不伸配腕骨；下肢不遂配环跳、足三里、风市、阳陵泉、悬钟、太冲。患侧肢体屈曲拘挛则，在患侧配穴，肘部配曲泽、腕部配大陵、膝部配曲泉、踝部配太溪、足内翻配丘虚透照海；足外翻配太溪、中封；足下垂配解溪。口眼歪斜配地仓、颊车、合谷、太冲；语言謇涩配廉泉、通里、哑门；头昏配风池、天柱；吞咽困难配廉泉、金津、玉液；头晕配风池、天柱、完骨；复视配风池、睛明；便秘配天枢、丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留配中极、关元。 方义：中风病位在脑，督脉入络脑，水沟为督脉要穴，可醒脑开窍、调神导气；心主血脉藏神，内关为心包经络穴，可调理心气、疏通气血；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾；极泉、尺泽、委中可疏通经络。 操作：水沟用雀啄法，以眼球湿润为度，余穴取患侧，内关用泻法，刺三阴交时，沿胫骨内侧与皮肤45°角向上斜刺，用补法，刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛、动脉，直刺进针，用提插泻法，尺泽、委中直刺，用提插法使肢体有抽动感。 注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。 3、辨证选择口服中药汤剂、中成药 中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。 1. 风痰瘀阻络 治法：化痰通络。 方药：化痰通络方加减。 法半夏9g、天麻12g、生白术9g、胆南星6g、 酒大黄6g、丹参15g、香附9g 2. 气虚血瘀 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。 赤芍5g、地龙3g、黄芪125g、当归尾3g 川芎3g、红花3g、桃仁3g 中成药：脑心通胶囊。 肝肾亏虚 治法：滋补肝肾 方药：左归丸合地黄饮子加减。 干地黄15g、首乌12g、枸杞10g、山萸肉15g、麦冬10g、石斛10g、当归10g、鸡血藤15g、杜仲10g、牛膝10g 5、内科基础治疗： 参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文） 6、康复护理： 护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。  2．疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。  3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。 （二）评价方法 可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。 1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。  2.入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。