急性创伤的救治流程与规范.doc

急性创伤的救治流程与规范 （1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。 （2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。 （3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。 （4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。 （5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。 因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。 （6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。 创伤严重度分类方法： ①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。 ②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。 ③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 分钟内完成）一般伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 ④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 小时内即死亡，或濒死状。 创伤急救流程图 在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断， 依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围; 1．A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 静脉通道的建立 护士完成解剖创伤； 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3分钟内完成） 2 D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。 C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）； B评价解剖创伤；特别是颈椎 A检查生命体征和意识水平； 3．系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。 生命体征不稳定 生命体征平稳 呼吸和循环支持 相关检查 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 送手术室 大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室 严重创伤抢救流程图 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理 平卧位，休克者抬高双下肢20度。 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧 严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液 止血、止痛、镇静 休克者注意保温 颅脑伤 CSF漏时勿填塞冲洗滴药 高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20mg静注 脑疝者就近处理或快速送院 胸部伤 闭式引流处理张力性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁 肺挫伤必要时行机械通气 心包填塞者行紧急穿刺减压 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察 泌尿系损伤 留置尿管观察尿的颜色和量 全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞 卧床休息，碱化尿液 腹部伤 反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺 腹腔穿刺阳性率>90% 对腹腔出血者尽早开腹探查 转运途中监护救治、院内处理 脊柱骨盆四肢伤 X线、CT检 脊髓受压者急诊手术减压 骨盆骨折大出血即血管内止血 直肠膀胱损伤尽早手术 骨折整复手术 泌尿系损伤 Β超、CT检 肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液 肾，膀胱挫裂伤应行手术修复 维持水电解质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 胸部伤 胸部X线或CT检查 内固定浮动胸壁 胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查 支持呼吸功能 预防感染 营养支持 颅脑伤 头颅CT检查 颅内血肿、脑 挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压 非手术治疗： 脱水、利尿、降颅压 维持水、电解质、酸碱平衡 预防感染 营养支持 腹部伤 Β超、X线、CT检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减 压 维持水电解质酸碱平衡 预防感染 营养支持 急性缺血性脑卒中急诊诊治流程 到达急诊前后：遵守院内急救与院前急救流程 参照预检分诊流程及急诊分诊指南； 按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。 急诊初筛卒中病人 记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则。转入神经内科。 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估 符合溶栓标准： 发病时间<3小时 18岁<年龄<80岁 无出血倾向者 筛选有病程记录 溶栓排除标准： 发病时间>3小时 年龄>80岁或<18岁 症状迅速改善 其他 取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗 1. 签字； 2. 就地治疗，住院 房颤引起的脑梗死抗凝治疗 （无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林） 2 患方不同意的 急性心梗急诊救治流程 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰; 气管切开或者插管 气道阻塞 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼吸异常 心肺复苏 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 快速评估（<10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查 稳定后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 3 30分钟内 20分钟内 是 是 否 否 21 19 16 12 10 22 18 14 20 17 13 9 11 7 5 4 溶栓治疗 Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 收住急诊或者监护病房： Ø连续心肌标志物检测 Ø反复查心电图，持续ST段监护 Ø精神应急评估 Ø诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 胸痛发作时间≤12小时 10分钟内 回顾初次的12导联心电图 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* ST段和T波正常或变化无意义 ST段压低或T波倒置 8 6 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛 （UA） ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 收住监护室进行危险分层，高危： Ø顽固性缺血性胸痛 Ø反复或继续ST段抬高 Ø室性心动过速 Ø血流动力学不稳定 Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时 lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd l他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 90分钟内 呼吸衰竭急诊救治流程与规范 一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件 ，但具体措施应结合患者的实际情况而定。 (一 )在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸 出 。如上述处理效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以 建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮 导管，而同时测定并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔压