慢性宫颈炎的最新诊治策略.pdf

体,?干扰素,胸腺素等。(2)蛋白酶抑制剂:可影响危重患者的细胞因子水平,抑制氧自由基生成,稳定溶酶体膜,抑制过度的炎症反应,改善微循环和组织灌注,减少再灌注损伤,从而保护组织器官,降低危重病人的病死率,首选药物为乌司他丁。(3)营养支持治疗:危急重症产科病人大多处于高代谢状态,营养支持治疗可以提供营养底物来维持组织器官的结构和功能,通过对代谢的调理,以降低分解代谢,促进合成代谢,提高病人的抢救成功率。选择适当的时机,一般在呼吸功能,循环功能,肝肾功能经过初步处理趋于稳定,血糖基本控制,发病 24 72h后再进行。每日摄入总热量一般按 83?68 125?52kJ/(kg?d)。营养支持包括肠内及肠外营养。(4)激素的使用:危急重症病人处于应激状态,大部分学者主张进行生理剂量的糖皮质激素替代治疗能明显降低病死率。(5)血糖控制:高血糖是导致危重患者感染并发症增加的危险因素之一。强化胰岛素治疗可使患者病死率降低。(6)抗凝治疗:危急重症产科病人大多于早期即出现 DIC。因此,可早期进行抗凝治疗,改善患者预后。参 考 文 献 1?K eizer,Zwart JJ,M eer man RH,et a.l Obstetric intensive careadm issions:a 12?year review in a tertiary care centre J.Eur JObstet GynecolReprod Bio,l 2006,128(1?2):152?156?2?V asquez DN,Estenssoro E,CanalesHS.Clinical characteristicsand outcomes of obstetric patients requiring I CU admission J.Chest,2007,131(3):718?724?3M jahedK,HamoudiD.Obstetric patients in a surg ical intensivecare unit:prognostic factors and outcome J.J Obstet Genae?co,l 2006,26(5):418?423?4?Tempe A,W adhwa L,Gupta S,et a.lPrediction of morta lityand mor bidity by si mplified acute physiology score(SAPS )inobstetric ICU adm issions J.Indian JM ed Sc,i 2007,61:179?185?5?W illson J,Woods I,Faucett J,et a.l R educing the risk ofma jor e?lective surgery:random ized control tria l of preoperative opti miza?tion of oxygen delivery J.BritM ed J,1999,318:1099?1103?6?徐亚军,管向东,陈娟,等.胃黏膜灌注指标评估普外科高危病人预后的价值 J.外科理论与实践,2005,10(2):165?167?7?王忠勇,赵宏胜,缪爱凤,等.动脉血和混合静脉血的氧监测在心脏术后中的应用 J.中国急救医学,2005,25(1):28?29?8?V igue B,RactC,BenayedM,et a.l Early SjvO2monitoring in pa?tientsw ith severe brian trau ma J.Int CareM ed,1999,25:445?451?9?中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南 J.中华急诊医学,2007,16(2):121?126?10?W olcke BB,M auer DK,Schoef mann MF,et a.l Comparison ofstandard cardiopul monary resuscitation versus the combinationof active compression?decompression cardiopul monary resuscita?tion and an inspiratory i mpedance threshold dev ice for out?of?hospital cardiac arrest J.Circulation,2003,108,2201?2205?11?刘长文,郑永科,陆骏,等.高容量血液滤过对脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征血流动力学和氧代谢的影响 J.中国危重病急救医学,2006,18(11):657?660?12?李银平,王今达.对休克复苏策略的深入探究很有必要 J.中国危重病急救医学,2007,19(5):28?29?13?Devlin J W,Barletta JF.A lbum in for fluid resuscitation:i mplica?tions of the saline versus albumin fluid evaluation J.Am JHealth Syst Phar m,2005,62:637?642?14?杨鹤鸣,李荣,徐迎新.腹腔复苏!失血性休克治疗的进展 J.中华急诊医学杂志,2006,15(12):1149?1150?(2007-10-20收稿)文章编号:1005-2216(2008)01-0006-03慢性宫颈炎的最新诊治策略狄?文,戴?岚关键词:宫颈炎;宫颈黏膜炎keywords:cervicitis;endocervicitis中图分类号:R71?文献标志码:A作者单位:上海交通大学医学院附属上海仁济医院妇产科,上海 200001电子信箱:di wen163 163?com?慢性宫颈炎是一种常见的生殖道炎症,也是妇科最常见的疾病之一,多由急性宫颈炎转变而来,常因急性宫颈炎治疗不彻底,病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症,也有的患者无急性宫颈炎症状,直接发生慢性宫颈炎。其病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌。其次为性传播疾病的病原体,如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。慢性宫颈炎按病理分类,可分为宫颈内膜外移伴感染、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿及宫颈肥大。1?慢性宫颈炎的基本概念宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,过去惯称宫颈糜烂。这种糜烂与上皮脱落、无上皮覆盖的真性糜烂不同,是宫颈生理变化之一。首先,显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖,因柱状上皮菲薄,其下间质透出呈红色,故肉眼观似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。其次,阴道镜下糜烂面表现为原始鳞柱交界部的外移,当宫颈管柱状上皮外移时,有时可见宫颈呈红色,细颗粒状,形似糜烂,但事实上并无炎症。此外,由于宫颈阴道部长期与阴道内多种细菌接触,正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞。宫颈间质内淋巴细胞的浸?6?中国实用妇科与产科杂志 2008年 1月 第 24卷 第 1期润,并非一定意味着慢性宫颈炎。所以糜烂#一词并不恰当,目前,国外教科书及期刊已废弃宫颈糜烂这一术语,而改称宫颈内膜异位(ectopia),ectopia一词的内涵比较符合实际情况。但若将该名词译成中文,则又类似于子宫内膜异位或异位妊娠的 异位#,给人以疾病之嫌,故我国学者认为采用该译名似也不妥。但如果将 异位#译成 移位#或 外移#,则既体现了正常宫颈内膜变异的实际情况,又不致误诊为宫颈慢性炎症。在此 2种译名中,似乎 外移#比 移位#更接近正常宫颈的真实变异。外移的单层柱状上皮或化生上皮长期暴露在阴道内,由于宫颈管柱状上皮抵抗力低,病原体易侵入发生炎症,此时,原为正常的宫颈方可诊断为慢性宫颈炎或宫颈内膜外移伴感染。在炎症初期,单层柱状上皮覆盖面表面平坦,称单纯型;随后由于腺上皮过度增生,宫颈柱状上皮覆盖面凹凸不平呈颗粒状,称颗粒型;当间质增生显著,表面不平现象更加明显呈乳突状,称乳突型。临床还可根据内膜外移的范围分为、%度,度 2/3。故临床诊断时,可用下列形式表达:宫颈炎(、%)度单纯型、宫颈炎(、%)度颗粒型或宫颈炎(、%)度乳突型。宫颈管黏膜增生形成的局部突起病灶称为宫颈息肉。其形成机制不清,可能与局部的慢性炎症刺激有关。极小的宫颈息肉常无自觉症状,大多在妇科检查时才被发现。息肉较大的,则容易出现血性白带或接触出血的症状。宫颈黏膜炎病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织,宫颈阴道部外观很光滑,临床主要表现为宫颈口黏膜红肿,有脓样分泌物附着,由于宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生,可使宫颈肥大。宫颈腺囊肿是由于宫颈阴道部柱状上皮向鳞状上皮化生过程中,前者的腺体开口被后者阻塞,分泌的黏液不能排出,潴留形成囊肿。检查时宫颈表面突出多个小泡。宫颈肥大则是长期慢性炎症导致黏膜下间质过度增生和可能有间质深部腺囊肿潴留的结果。2?慢性宫颈炎的诊断根据患者的临床表现及多种辅助检查作出慢性宫颈炎的诊断并不困难,但明确病原体比较困难。对有性传播疾病的高危妇女,应做淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。由于宫颈柱状上皮外移与宫颈上皮内瘤变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别,须常规作宫颈刮片、宫颈管吸片,必要时作阴道镜检查及活体组织检查以明确诊断。2?1?临床表现?慢性宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。由于病原体、炎症的范围及程度不同,分泌物的量、性质、颜色及气味也不同。分泌物呈乳白色黏液状,有时呈淡黄色脓性,伴有息肉形成时易有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时,可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿过,可造成不孕。妇科检查可见宫颈有不同程度的内膜外移、肥大、充血、水肿,有时质较硬,有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。2?2?辅助检查?(1)宫颈刮片:是一种最直接、简便、有效的方法。此种细胞学检查不仅可诊断慢性宫颈炎,还可鉴别出淋病奈瑟菌、假丝酵母菌、滴虫等感染。(2)TCT:是液基薄层细胞检测的简称,TCT检查是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行 TBS细胞学分类诊断,与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞的检出率。是近年应用于临床细胞病理学诊断的一种新技术。(3)阴道镜:检查前应先作细胞涂片,除外滴虫、假丝酵母菌、淋病奈瑟菌等感染,对巴氏涂片%级或%级以上或者虽检查阴性,但肉眼可疑癌者作此项检查。(4)活组织检查:为确诊的最可靠方法。取部分宫颈组织作病理检查,以明确病变性质。(5)超声检查:对诊断深部的宫颈腺囊肿有帮助。(6)实验室检查:目前国内通常采用淋病奈瑟菌培养法诊断淋病,用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原。自从 1993版美国疾病预防与控制中心(CDC)指南出版之后,核酸扩增试验(NAAT)已经作为一种主要的新兴手段用于诊断淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染,其敏感性明显高于以前的试验方法。3?慢性宫颈炎的治疗慢性宫颈炎以局部治疗为主,根据病变特点采用不同的治疗方法。3?1?宫颈内膜外移?宫颈内膜外移易被误诊为慢性宫颈炎,从而导致不必要的药物治疗,特别是物理治疗。其实,宫颈内膜外移是一种生理现象,且随着年龄的增长,外移的内膜逐渐鳞状上皮化,绝经后鳞柱交界均退缩至宫颈管内,故患者无分泌物增多或接触性出血等症状时,一般仅作细胞学筛查,无需治疗。3?2?宫颈内膜外移伴感染?采取局部药物治疗往往难以达到促进宫颈单层柱状上皮转化为鳞状上皮的治疗目的。迄今为止,物理治疗是最常用的有效治疗方法,其原理是以各种物理方法将宫颈内膜外移面单层柱状上皮破坏,使其坏死脱落后,为新生的复层鳞状上皮覆盖。临床常用的方法有激光治疗,冷冻治疗,红外线凝结疗法及微波疗法等。宫颈环形电切术是近年兴起的一种新技术,它使用低电压高电流以及细小的环型电刀切除宫颈病变,具有手术时间短,患者疼痛轻,术后出血少等优点。聚焦超声治疗慢性宫