急性主动脉夹层.doc

ICU速查手册 第五节急性主动脉夹层 322 第五节急性主动脉夹层 急性主动脉夹层是指由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，主 动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进人主动脉中层形成血肿，并出现大量 迅速致命的合并症。本病病情危重，预后极差。 患者可突发剧烈的疼痛，烦躁不安，显著的焦虑及濒死感，面色苍白、大 汗淋漓等休克表现，头晕、晕厥，血压可有下降，甚至不降或反而升高。 1965年De Bakey根据病变部位将本病分为三型。I型:病变发生于升 主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见；n型:病变局限于 升主动脉，多见于马方综合征患者；m型:病变部位从降主动脉左锁骨下动 脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。 (一）主要表现 1.疼痛为本病最常见的初始临床症状，表现为前胸，后背和（或）腹 部疼痛，性质为撕裂样或刀割样疼痛，同时患者表现为烦躁不安、显著的焦 虑、恐惧和濒死感。胸痛是急性期最主要的临床症状，90%的患者有此症 状。部位多数在前胸靠近胸骨，并扩展到背部，特别是肩胛间区，沿着夹层 的方向到颈部、腹部或下肢，波及肾动脉时可有腰痛。这种转移性疼痛应当引起对该病的警惕。本病疼痛多数表现为持续不缓解，少数因夹层远端内 膜破裂使血肿中的血液重新回到主动脉管腔而使疼痛消失。疼痛消失如再 反复出现，应警惕主动脉夹层有继续扩展，并有向外膜破裂的危险。 休克急性期约有1/3的患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤 湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克表现。血压与休克表现不成平行关系， 患者有休克表现，但是血压仅稍有下降,甚至不降或反而升高。 (二）次要表现 由于夹层剥离累及主动脉大的分支，导致脏器供血不足或瘤体压迫周 围组织,以及血肿向外膜破裂穿孔，可以引起各个相应器官损害的临床 表现。 心A營系统DeBakeyl、11型夹层剥离经常累及主动脉瓣，出现主 动脉瓣关闭不全，若主动脉瓣区出线新的舒张期杂音或伴有收缩期杂音，对 于诊断具有临床意义，主动脉瓣关闭不全时，可出现脉压增宽、水冲脉、股动 脉枪击音和毛细血管搏动征等周围血管征。此时易发生急性左心衰竭，出 现心率快、呼吸困难及肺底湿性啰音等。夹层多累及右冠状动脉，可引起急 性心肌缺血甚至心肌梗死而出现相应的心电图和酶学改变。夹层动脉瘤破 人心包很快发生心包积血，引起急性心脏压塞而出现心率快、心音弱、短绌 脉和颈静脉怒张等，病情迅速恶化以致死亡。 周fl丘管本病经常在发病后数小时出现周围动脉阻塞现象，必须 反复检查颈动脉、肱动脉、桡动脉及股动脉搏动变化。如发现动脉搏动消失 或两侧强弱不等、两手臂血压出现明显差异或上、下肢血压差减少等均提示 动脉阻塞。在夹层部位有时可闻及血管杂音。 神殺系蜣当夹层累及供应脑或脊髓的动脉或因休克引起脑或脊 髓供血不足时，可以引起一系列神经系统症状和体征。夹层沿无名动脉回 颈总动脉，向上扩展引起颈动脉阻塞，可出现头晕、神志模糊、定向力障碍、 嗜睡或晕厥，甚至昏迷。夹层累及椎动脉，引起椎动脉供血不足，若脑基底 动脉环侧支循环不足，可以发生对侧偏瘫，同侧失明，眼底检查视网膜苍白。 夹层累及肋间动脉或腰动脉，可以发生阻塞，引起截瘫。夹层压迫喉返神 经，发生声带麻痹，导致声音嘶哑。 消化系坑夹层累及腹主动脉及其大的分支，患者出现剧烈腹痛, 经常伴有恶心、呕吐等症状，类似急腹症。 其他系蜣夹层累及肾动脉可出现腰痛，部分出现血尿。夹层动脉 瘤破入胸腔可引起胸腔积血，出现胸痛、咳嗽和呼吸困难。夹层动脉瘤压迫 气管或支气管引起呼吸困难，破入气管或支气管可出现大咯血甚至死亡。 夹层累及锁骨下动脉，受累侧上肢可因缺血出现无力、疼痛、苍白、乏力等。 夹层累及股动脉受累侧下肢可因缺血出现无力、疼痛、苍白、乏力及间歇性 跛行D夹层累及腹主动脉或肠系膜上动脉可有肝功能损害或肠缺血坏死、 血便等表现。 (三）误诊分析 急性主动脉夹层应与急性心肌梗死、急腹症、其他原因引起的主动脉瓣 关闭不全、急性主动脉中断及急性肺梗死等鉴别。 急牲心肌梘死多数有心绞痛病史，疼痛部位局限于胸骨后或向颈 部或向左肩背放射，吗啡疗效较好。心肌梗死后多血压下降明显,有心电图 特征性及动态演变，有心肌酶增高且呈动态改变。但应注意，心电图呈心肌 梗死图形及心肌酶增高并不能排除夹层动脉瘤累及冠状动脉而并发急性心 肌梗死。 急成洼夹层动脉瘤累及腹主动脉及其大的分支可以产生各种急 腹症的临床表现，有时误诊为肠系膜动脉栓塞、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急 性胆绞痛、肾绞痛、急性阑尾炎、溃疡病穿孔及肠梗阻等。此时需密切观察 相应部位有无血管阻塞体征，常规进行超声心动检查，必要时行CT、MRI或 选择性主动脉检查。 其他康因引起的主动脉辦兵两不全主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破 裂、感染性心内膜炎等也可在疼痛后于心底部突然出现舒张期杂音和连续 性杂音或发生进行性心力衰竭。这些疾病的胸痛一般都不剧烈，与主动脉 夹层鉴别除观察有无血管阻塞外，主要靠超声心动图或主动脉造影检查。 急牲主动脉中新该病发生在严重的顿挫伤之后，如车祸或其他急 骤减速导致的外伤史，伴有急性休克、X线平片纵隔增宽、主动脉影像模糊 不清，主要也靠超声心动图或影像学检查。 肺粳死表现为突然胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，影像学检查有助 于鉴别。 (一）首要检查 超声心场® B型超声心动图可显示主动脉内剥离的内膜片，它将 主动脉腔分为“真腔”和“假腔”，“真腔”受压变形，“假腔”内有不均匀血栓 回声，并且可以见到主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全征象。多普勒超 声心动图还能分辨出主动脉壁双重回声，对夹层范围、破口位置及主动脉反 流的定量分析有重要诊断价值。 逸择性主动麻連彩和教孛威彰血箐造彩（DSA) 这两种方法是诊断本病的最经典可靠的方法，诊断率可达99%。造影检查可以明确诊断、 确定病变范围、明确内膜破口的人口和出口部位;可以评价主动脉瓣功能， 有无关闭不全和冠状动脉受累情况•，可以估计主动脉分支受累程度，对于手 术方法的选择有重要参考价值。 计算权斯雇抽描（CT) CT平扫可以显示主动脉扩张的程度、测量 主动脉外径。CT增强可以显示主动脉内膜撕裂的内膜片，此内膜片在CT 图像上呈极薄的低密度线，这是诊断主动脉夹层的特异征象之一。螺旋CT 对主动脉夹层诊断优于CT，可以通过二维、三维影像重建对夹层的部位、范 围、内部结构、破口位置提供更多信息。 磁共振成像（MRI) MRI能显示夹层的“真腔”和“假腔”，可以清楚 显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片及附壁血栓。MRI可以进行多方位成 像，通过横断、矢状和冠状切面清楚地确定夹层的部位、范围和分型，以及与 主动脉分支的关系，其特异性和敏感性均在此90%以上。缺点是不能检测 主动脉瓣关闭不全及反流情况，不能用于装有起搏器、人工关节、机械瓣膜 等金属异物的患者。 (二）次要检査 心电固本身无特异性心电图改变。原有原发性高血压者常有左 心室肥厚劳损改变;原有冠心病者常有心肌缺血的ST改变;夹层累及冠状 动脉时可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死图形。夹层引起主动脉瓣关闭不 全可出现左心室肥厚。夹层破入心包时可出现急性心包炎的心电图改变。 輿發金栓奋急性期血常规可有轻度贫血;发病数小时内可有白细 胞计数增加，中性粒细胞也可增加;尿常规检查多数患者有蛋白尿、红细胞 和管型尿;心肌酶增高有助于与急性心肌梗死鉴别，但不能除外主动脉夹 层。肾功能受损时出现肉眼血尿、血尿素氮和肌酐增高;较长时间休克可以 产生代谢性酸中毒，电解质一般正常。 胸部X蜱於奋通过普通胸部X线平片诊断主动脉夹层虽然有困 难，但有一些征象可以强烈提示，这些征象包括上纵隔影增宽，主动脉屈曲 延长，主动脉弓局部隆起，主动脉结消失;升主动脉、主动脉弓和降主动脉普 遍扩张，搏动减弱、消失;主动脉外形轮廓不规则;头臂动脉部位密度增高; 心影增大;食管、气管移位等。 (三）检查注意事项 上述四种成像诊断方法每种都有各自的优缺点，在选择诊断手段时必 须考虑检查方法的准确性、敏感性及便捷性。而由于主动脉夹层患者早期 病死率很高,因此，成像技术的便捷程度及完成检查的所需时间是成像方法选择中的重要考虑因素。 CT接近无创，在多数急诊随时可用并迅速完成，适用于评价病情 不稳定患者。缺点是敏感性差，不能可靠地发现有无主动脉瓣反流及累及 分支血管的病变。 较会營超声心动固（TEE)在大部分急诊可随时进行，并可床旁快 速完成,因此适用于评价病情不稳定的患者。缺点是由于气管内气体及左 主支气管的干扰，探测远端升主动脉及近端主动脉弓能力有限。 MRI能提供高质量细致的图像，准确性高，适用于评价病情稳定或 慢性夹层患者。缺点是无法用于急诊，检查时间过长，无法监护及尽快 确诊D DSA 提供的信息全面准确，对手术方法的选择有重要参考价值。 缺点是为有创性检查，使用造影剂有一定风险，操作时间长，并须在造影室 进行。适用于其他检查无法确诊的病例。 (一）治疗原则 本病治疗原则主要是消除疼痛，控制血压，将收缩压降至90〜100 mmHg (平均为60〜70 mmHg)左右或尚能维持重要脏器（心、脑、肾）功能的最低 水平。 (二）具体治疗方法 I本治疔当临床疑似急性主动脉夹层的患者，应立即将患者送入 ICU或CCU，严密监测心电图、血压、心率、心律和呼吸，记录液体出入量，必 要时监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等。患者需绝对卧床休息，避免用力 大便、剧烈咳嗽。 药淞治拜急性期处理的原则是阻止病变进一步发展，充分镇痛、 镇静，控制血压和主动脉壁张力，尽最大可能防止夹层破裂。 止痛、镇静:剧痛者静脉注射或肌内注射吗啡或哌替啶，烦躁不安 者给予地西泮、咪达唑仑等。应注意这些药物抑制呼吸的不良反应及个体 化用药。— 降低血压：目标是迅速使血压降至尚能维持心、脑、肾功能的最低 水平或使收缩压降至90〜100 mmHg水平。硝普钠是首选控制高血压的强 有力的短效扩血管药物，常用剂量为25 -50 iig/min开始,每5 ~ 10分钟增 加剂量一次，直至血压降至理想水平。降压过程中需密切观察血压、神志、 尿量及疼痛情况,血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床 指征。硝普钠可增加心室收缩速度，可与P受体阻滞剂联用。艾司洛尔是 一种超短效P受体阻滞剂，6分钟达负荷量，半衰期只有9分钟。与硝普钠 联用可以迅速控制主动脉壁剥离的进展。用法为：1分钟内静脉注射负荷 量0.5 mg/kg，然后以0.05 mg/(kg • min)维持，每4分钟调整滴速，若有效 则同量维持，若无效递增至0.2 mg/(kg • min)，其他如硝酸甘油、普萘洛尔 及硫氮草酮等也可选择应用。 (3)其他治疗:若患者处休克状态，常提示夹层破裂，可给予静脉滴注 全血、血浆及液体扩容治疗，适当应用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 3.手术治疔适应证如下。 近端型:合并主动脉关闭不全者。 远端型:重要脏器损害逐渐加重。 夹层破裂或将要破裂。 无法用药物控制血压或疼痛者。 (三）治疗注意事项 禁忌抗凝及溶栓治疗。 降压应以能维持重要脏器功能的最低水平为主要目标，而非某一数 值，应注意用药剂量个体化及血压水平个体化。