危重患者营养支持1.ppt

1 营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！危重患者的营养支持 1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持 3.肠内营养支持 4.营养支持的相关问题 5.危重病人营养支持原则 1.危重症与营养支持 1.1流行病学 1.2营养不良 1.3营养支持概念 1.4危重病人营养支持目的 1.5危重病人营养支持时机 1.6营养支持途径与选择原则 1.7危重病人能量补充原则 1.1流行病学 住院患者营养不良发生率40-60%年龄75岁住院患者营养不良发生率65%呼吸道疾病营养不良发生率45%恶性肿瘤营养不良发生率85%ICU患者营养不良发生率40-100%1.2营养不良 1原因 2分类特征 3结果 4筛查和评价 食物的摄入量不足；营养物质吸收障碍；营养的需求量增加；营养素的丢失增加；入院时忽视了病人营养状态的评估。1、消瘦型营养不良：、消瘦型营养不良：为能量缺乏型。表现为人体重明显下降、肌酐/身高指数 及其他人体测量值都较低，但血清蛋白水 平可基本正常。2低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良：又称水肿型或 恶性营养不良：为蛋白质缺乏型。主要表现 为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫 功能下降，但人体测量指标值基本正常。3、混合型营养不良：、混合型营养不良：兼有上述两种类型的 特征，属蛋白质能量缺乏型。系一种重的 营养不良，可伴有脏器功能障碍，感染及 并发症的发生率高，预后较差，是一种极 其严重而且危及生命的营养不良。低蛋白血症 血清总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分 血清总蛋白60-80g/l 血清清蛋白40-55g/l 血清总蛋白60 g/l或清蛋白 25g/l称为低蛋白血症 营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良 并发症 疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 营养不良的结果营养不良的结果 医疗费用增高 1.1.病史病史 营养不良的原因营养不良的原因 2.2.静态指标静态指标人体测量指标人体测量指标 标准值标准值%=100100 体重体重 实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况 标准值标准值 营养状况营养状况 90 无营养不良无营养不良 8090 轻度营养不良轻度营养不良 6080 中度营养不良中度营养不良 30：肥胖肥胖 18-20：可能营养不良：可能营养不良 18：营养不良营养不良 男性男性BMI10，女性，女性BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人BMI200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。3.4肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症 胃肠道并发症：恶心、呕吐、返流、误 吸、腹胀、腹泻、便秘 代谢性并发症 3.5鼻十二指肠营养管 1 营养管植入法 2 肠内营养液的配置 3 肠内营养给予方法 4 营养管的护理 3.5.1营养管置入法 术前将营养管插入胃管侧孔，经鼻腔插入胃腔，术中将营养管与胃管分开，在营养管头端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”导引将营养管头端送入十二指肠水平部以下，部分病人可直接由导丝导引置入，尾端在鼻孔外固定。3.5.2肠内营养液的配制 （1）药厂生产的能全力、瑞素等营养液。（2）食品厂家生产的葡萄糖粉、奶粉等加适量盐配成营养液。（3）食物加工的米汤、肉汤、鱼汤等营养汤。3.5.3肠内营养给予方法 术后第2天经营养管注入5%GS 40 ml+10%KCL 10 ml，每天23次，以刺激肠蠕动；第3天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约500 ml，以50 ml/h泵入；第4天约1 000 ml，以70 ml/h泵入；第5天约1 500 ml，以100 ml/h泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过2 000 ml。同时根据管喂量适当调整输液量，但需保证每天的液体量在2 5003 000 ml。手术后第6、7天开始经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。3.5.4营养管的护理（1）术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处，术后应配合医生和护士保留好营养管，不要随意拔出。（2）术后检查营养管尾端是否用胶布固定好。（3）每次给完营养液后都应该用温开水冲洗营养管，以确保营养管的通畅无阻，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。（4）营养管的留置时间可依据患者术后恢复的情况而定，患者恢复良好则在术后1014 d拔除；若患者的声带麻痹，饮水呛咳，为了维持患者每天的液体量，则应该等到患者声带功能代偿，饮水不再呛咳后拔除，若患者术后发生吻合口瘘，不能经口进食，这时就完全靠营养管来给予患者肠内营养，直到吻合口瘘愈合并能经口进食后再拔除营养管。对于食管癌和贲门癌患者，均应考虑置入营养管，术后早期给予肠内营养，既维持了患者营养需要量，促进了伤口愈合，又减少了静脉输液的量和时间，而且减轻了患者的负担。4.营养支持的相关问题营养支持的相关问题 4.1谷氨酰胺在重症病人的应用 4.2 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则 1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持良，需要给予营养支持 2：重症病人的营养支持应尽早开始：重症病人的营养支持应尽早开始 3：重症病人的营养支持应充分到考虑：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。受损器官的耐受能力。(时机时机)危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡 4：重症病人急性应激期营养支持应掌：重症病人急性应激期营养支持应掌握握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。）。营养支持途径营养支持途径 5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。用，应积极采用肠内营养支持。6：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。）。7：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。内营养或口服饮食过渡。肠外营养支持治疗 8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。10：重症病人肠外营养时蛋白质供给量：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kg day；热氮比；热氮比100150kcal:1gN。肠外营养支持治疗 12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养。重症病人，宜选择经空肠营养。13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应 采取半卧位，最好达到采取半卧位，最好达到3045度。度。14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内 残留量。残留量。11：重症病人在条件允许时重症病人在条件允许时 应尽早开始肠内营养应尽早开始肠内营养