左主干病变心电图再认识.ppt

左主干病变心电图再认识 左主干病变心电图再认识 左主干病变概述 左主干病变心电图特点 小结 左主干病变概述 1.LM-CA：左冠脉起自左冠窦至分LAD和LCX前，左心耳和肺动脉间，D:4-7mm，L:数mm-4cm，供60%（右优）-90的左室心肌（左优）。2.LCX-左室正后壁和左房；高侧壁-LCX、LAD；下壁-RCA、LCX或LAD;右优LM闭：后壁、后侧壁；左优LM闭：室间隔前2/3、左室前壁、侧壁、心尖、膈面部分、左房及右室前壁部分，常早死。3.LM闭塞可后基底部（正后壁）、下壁心梗，临床见LM 闭塞：右优、侧枝（右冠）、间闭 左主干病变概述 定义：1.CAG:LM直径狭窄 50，并产生显著的血流动力学影响的病变；2.狭窄程度 50的不稳定斑块破裂后伴血栓形成-LM急性闭塞；孤立病变少，约50的LM闭塞伴三支病变 3.极少情况：先天异常、CAG医源性因素、AO根部夹层、感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。前降支 左主干闭塞病变心电图特点（一）1.受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；2.前壁或广泛前壁心梗，合并：正后壁：STV7-9抬高或STV1-3抬高不明显（总 ST（LAD+优势型LCX）；心房：PTa、aVF、V1-2 0.05mV，PTaaVR、aVL、V5-6 0.05mV（Ta波0.05-0.1mv，0.22-0.26s，P-Ta间期0.3-0.45s），心房阻滞及畸形，房性快速心失。3.STV2-6（V4-6最明显），及 ST、aVF（ST最明显），STaVL不明显或无压低。左主干闭塞病变心电图特点（二）4.广泛ST0.1mv及T波倒臵（、aVF、V2-6,V4-6为著）或“6+2”：广泛至少6导联的ST、2导联ST-STaVR，STV1，且STaVR STV1;5.正常：多支血管复杂病变或有侧支;6.STV6-9较多，下壁较少，出现则为ST ST。7.心律失常：QRS增宽，RBBB，LAHB,伴或不伴ST 左主干闭塞病变心电图特点（三）8.STaVR鉴别：IRA:LAD近端：STV1-5，STV1 STaVR；三支血管；RCA：极少数RCA间隔穿支供血间隔，STaVR；PE:STaVR且aVR振幅增大，持续长;AVRT:STaVR定位左侧旁道;9.PR 鉴别：急性心包炎:ST向量指向左前下，常为除aVR、V 1 外广泛ST，STaVR，损伤PR段与ST段向量相反，朝向右上 或右后，aVR的PR段，此为特异性征象 第一例左主干闭塞病变心电图 男，51岁，胸骨后疼痛1小时。ECG：、aVF、V4-6 的ST0.1mV，STaVR STV1 第二例左主干闭塞病变心电图 男，48岁，心源性休克，复苏后开通LM植入支架。ECG:STaVR 0.1mV，STaVR STV1,广泛导联的ST 第三例左主干闭塞病变心电图 Dwyer N,Kanani R.Images in clinical medicine.left main coronary artery thrombosis.N Engl J Med 2012;366:e21 V1 aVR STaVR STV1,ST、aVL、V2-3，ST、aVF、V4-6 第四例左主干闭塞及鉴别心电图 中图：A.LM:STaVR、aVL0.1mv，STaVR ST V1；ST、aVF 0.1 mv；B.LAD:ST、aVL、V1-30.1mv0.4mv，ST V1 STaVR，TV2-3高尖，ST、aVF、aVL、V5-60.1 0.5mv，QSV1-3；C.RCA:ST、aVF 0.2mv，STV3-50.1 mv，ST、aVL0.1 0.2 mv。右图：急性心包炎，STaVR，aVR导联PR段抬高。左主干病变闭塞心电图解释（一）STaVR：右心室流出道和室间隔基底部，心右上部，部分LAD近段闭塞亦可出现；STV1、STaVR及或STV6 STV1：V1-右间隔及旁，双重血供（S1、CB），LCX闭塞-后侧壁缺血，抵消V1-3前壁缺血电活动。左主干病变闭塞心电图解释（二）有研究表明，STaVR STV1 对鉴别LM与LAD病变的敏感度为81，特异度80，准确度81。STaVR 0.5mV和QRS波延长90ms时预测NSTE-ACS的LM病变。STaVR 1.5mV特异度98，敏感度14。左主干病变闭塞心电图解释（三）有研究，对鉴别LM闭塞，ST、aVF、V2-6特异度高，STaVF、V2-4 有一定预测价值，ST、aVF 敏感性高（88%）左主干严重狭窄病变心电图特点 1.可类似闭塞病变；2.广泛ST0.1及T波倒臵（、V4-6）；3.STaVR，运动平板后更明显；1.STaVR，且STaVR STV1 文献文献 各导联各导联ST段改变段改变 敏感性敏感性 特异性特异性 YAMAJI(2001)*aVR0.05mV,aVRV1 81%80%Kurisu(2004)*aVRV1,aVR与aVL同时 98%aVR伴 aVF 88%M.J.Daly等(2012)*aVR 23%92%*Yamaji H,Iwasaki K,Kusachi S,et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead.J Am Coll Cardiol 2001;38:1348.*Kurisu S,Inane I,Kawagoe T，et al.Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusionHeart,2004,90:1059-1060 *M.J.Daly,J.A.Adgey and M.T.Harbinson.Improved detection of acut myocardial infarction in patients with chest pain and significant left main stem coronary stenosis.QJ Med 2012;105:127-135 Miquel Fiol 等人报道7例左主干完全闭塞且无侧枝循环患者心电图无aVR及V1导联抬高。Fiol 报道的7例患者心电图特点 相似与前降支（LAD）动脉近端闭塞：1.V2到V4乃至V6及、aVL的ST-T抬高 2.下壁ST-T压低 3.同时常合并RBBB及LAHB。4.无aVR及V1导联ST-T抬高。Fiol M,Rodr guez A,Pascual M,Bethencourt A,Bays de Luna A.ECG changes of STEMI in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation:Differential diagnosis and clinical considerations.J Electrocardiol 2012 Fiol 报道的7例患者心电图特点 解释：左主干完全闭塞包括了LCX LCX产生aVR及V1导联ST-T压低向量 平衡了aVR及V1导联ST-T的抬高。如果高位室间隔存在RCA大的圆锥分支双重血供也经常导致V1导联抬高缺失。Fiol等人给出的结论 左主干闭塞：1.常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状2.心电图可以表现类似LAD近端闭塞的STEMI模式而无aVR及V1导联ST-T抬高，同时常合并有RBBB及LAHB。Petr Widimsky,Filip Roha c et al Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block:should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?European Heart Journal（2012）33.86-95 Petr Widimsky,Filip Roha c et al 6742例急性心梗中的97例左主干病变心电图特点 小结 1.症状：心源性休克或心脏骤停，ECG表现受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；2.LM急性闭塞的STEMI模式：STaVR，且STaVR STV1 或者类似LAD近端闭塞而无aVR及V1 ST-T抬高 广泛前壁+正后壁（左前降支+非优势左回旋支）或者广泛前壁+下后壁（左前降支+优势左回旋支）3.LM急性闭塞的NSTEMI：广泛的ST-T压低 4.常合并RBBB及LAHB 小结 5.部分心电图可表现为正常 6.胸导广泛ST，加正后壁、下壁、心房梗死和STaVR提示LM闭塞；7.广泛ST（V4-6、导联）再加上STaVR提示LM引起心肌缺血,STaVR，提示可能为严重左主干病变、LAD近段病变或严重3支病变，但要注意与其他情况鉴别。