危重症病人的营养支持【3】.ppt

危重症病人危重症病人 的营养支持的营养支持 2 瑞素瑞素为术前肠道准备及短期管饲患者设计为术前肠道准备及短期管饲患者设计 瑞代瑞代为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计为糖尿病及应激性高血糖患者特殊设计 瑞高瑞高为低蛋白血症特殊设计，为低蛋白血症特殊设计，1.5kal/ml1.5kal/ml 瑞能瑞能-为肿瘤患者特殊设计为肿瘤患者特殊设计 瑞先瑞先为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计为长期管饲及液体受限的患者，特殊设计，高能纤维型，高能纤维型，1.5kal/ml1.5kal/ml。华瑞营养产品 华瑞肠内营养制剂华瑞肠内营养制剂 纽迪希亚营养产品纽迪希亚营养产品 短肽制剂：百普力 胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症期、低蛋白血症 百普素胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症血症 整蛋白制剂：能全力1.0 胃肠道功能完整、双向调节便秘腹胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻泻 1.5高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹高能量需求、高分解代谢、液体输入量受限、双向调节便秘腹泻泻 疾病特异性制剂：康全力 糖尿病及应激性高血糖糖尿病及应激性高血糖康全甘肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备肝胆功能障碍、脂肪消化吸收不良、术前肠道准备 雅培营养产品雅培营养产品 安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤或果冻以调出许多不同的口味及甜度或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎受病人和医生欢迎 佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良的可能。适用于长期管饲的老年患者的可能。适用于长期管饲的老年患者 益力佳SR：各种类型的糖尿病患者各种类型的糖尿病患者、应激性、应激性高血糖患者以及偏高的其他人群高血糖患者以及偏高的其他人群 全肠外营养全肠外营养(TPN)是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分营养成分 通过静脉途径补充营养通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养病人不适合肠内营养 1986年年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存长期健康生存 TPN的途径的途径 通过静脉途径（外周、中心、通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供）为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。伤的耐受力，促进康复。主要营养素：主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：微营养素：维生素、微量元素；维生素、微量元素；水和电解质水和电解质 TPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 氨基酸：合成蛋白质氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)、合、合成其它生理活性物质成其它生理活性物质(嘌呤、嘧啶等嘌呤、嘧啶等)单糖：提供能量，单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg 脂肪乳剂：提供能量脂肪乳剂：提供能量 9.3Kcal/Kg TPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前体物质 优点优点:较高的热量密度较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求 等渗性等渗性 电解质电解质 微量元素微量元素 维生素维生素 水水 TPN的输注形式的输注形式 单瓶输注：单瓶输注：“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“全合一”肠外营养混合液（医院配置）“即用型”肠外营养混合液（工业化）“即用型”肠外营养混合液（工业化）肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内将安达美及无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液将磷酸盐格利福斯、胰岛素加入葡萄糖溶液 将上述溶液灌注入塑料袋将上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的乐凡命或如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中葡萄糖溶液也应在此时加入袋中)用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内用维他利匹特溶解水乐维他，加入在脂肪乳内 将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋中 用轻摇的方法混匀袋中内容物用轻摇的方法混匀袋中内容物 肠外营养混合液肠外营养混合液(医院配置医院配置)环境准备：超净台消毒环境准备：超净台消毒30分钟以上，减少人员流动分钟以上，减少人员流动 配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训配置者：洗手、戴口罩帽子，经过培训 严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作 严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开严格执行配置顺序，注意配伍禁忌，抽药注射器分开 配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳配置中要随时进行肉眼检查有无沉淀物产生（加脂肪乳前）前）不应加入其他药物不应加入其他药物 配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气配置时不断摇动，充分混匀，一定要排气 现用现配现用现配 肠外营养混合液肠外营养混合液(工业化工业化)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素、微量元素、维生素 优点：渗透压降低、减少线路操作优点：渗透压降低、减少线路操作 卡文 卡文 1920 1440 葡萄糖11%1180ml 850ml 氨基酸 400ml 300ml 脂肪乳（英脱利匹特）20%340ml 255ml 总能量（Kcal）1400 1000 TPN的并发症的并发症 导管并发症：导管并发症：中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症(气栓、气胸、血胸、气栓、气胸、血胸、心包填塞等心包填塞等)中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等栓塞、乳糜胸等)TPN的并发症的并发症 感染并发症：感染并发症：导管败血症导管败血症 营养液污染营养液污染 肠源性败血症肠源性败血症 TPN的并发症的并发症 代谢并发症：代谢并发症：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克糖休克 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症 肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等肝脏和胆道系统并发症：脂肪肝、胆汁淤积等 无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏乏 TPN的并发症的并发症 消化道并发症：禁食和消化道并发症：禁食和TPN导致肠道粘膜导致肠道粘膜萎缩，细菌移位萎缩，细菌移位 代谢性骨病：代谢性骨病：TPN中的钙和磷有限中的钙和磷有限 TPN的护理的护理 心理护理心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持输液导管的护理：妥善固定避免污染保持通畅、封管通畅、封管 TPN的护理的护理 保持营养液输注通畅：勿打折受压、勿随保持营养液输注通畅：勿打折受压、勿随意调节意调节 穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分穿刺部位的观察：有无红、肿、硬结、分泌物、渗液有无静脉炎、血栓泌物、渗液有无静脉炎、血栓 随时观察病人的反应及主诉随时观察病人的反应及主诉 常见故障排除：输液泵的报警常见故障排除：输液泵的报警 TPN的护理的护理 并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染并发症的观察护理：如代谢紊乱、感染 室温最好保持在室温最好保持在25，防止营养液变质，防止营养液变质 准确记录出入量准确记录出入量 全肠道外营养 静脉高营养 肠内营养 早期肠内营养 肠内肠外营养联合 特异性营养 临床营养的进展临床营养的进展 从简单支持到有针对性干预从简单支持到有针对性干预.29 小结 危重症患者多合并营养不良危重症患者多合并营养不良 营养支持可有效改善预后，减少并发营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。症，降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于支持作用肠内营养的治疗作用大于支持作用 营养支持应循序渐进营养支持应循序渐进 个性化营养支持个性化营养支持 2002年ESPEN的营养不良筛选评价法 A营养不良状况营养不良状况 B疾病严重程度疾病严重程度 0分 营养状况正常 0分 营养需求正常 1分 轻度 3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分 轻度 髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化、COPD、糖尿病、一般肿瘤）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足 2分 中度 2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加，但大多通过喂养得到满足营养。3分 重度 1个月内体重丢失5%或BMI 18.5+一般状况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分 重度 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE10分、机械通气患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养营养满足（但通过人工喂养，蛋白质和氮丢失明显减少）A +B =总分总分 年龄大于等于70岁加1分 =总分总分 总分总分3分，需进行营养支持分，需进行营养支持 ，总分，总分 3分，每周应用此法复查分，每周应用此法复查 BMI=体重（体重（kg）/身高（身高（m）2 ASPEN推荐营养治疗流程图 胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗 肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准