危重症小组.ppt

危重病人的预见性护理危重病人的预见性护理 预见性护理相关定义预见性护理相关定义 指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义 使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度 预见性护理对护理人员的要求预见性护理对护理人员的要求 提供一种前瞻性的、主动的护理服务 需要护理人员有专业的、全面的评估技术 具有综合判断和分析能力 预见性护理对护士的要求预见性护理对护士的要求 能正确预见危重病人将要发生的变化，提供预见性护理措施 及时发现病变引起的症状、体征及潜在风险并能及时报告和提供有效的救护措施 及时与主管医师沟通，掌握病情和治疗方案 确定护理问题，制定护理计划，保证护理的连续性 熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行 预见性护理对护士的要求预见性护理对护士的要求 家属的沟通与护理：让家属及时了解疾病进展与预后，充分告知病人及家属各种操作和检查等均存在已知或未知的风险，并可能出现各种意外，让患者及家属主动接受风险，承担风险，并客观尊重患者及家属选择，减少纠纷的发生 注重个案与经验的积累 一一 二二 三三 四四 从从护理查房护理查房中培训发现、分析及解决问题能力中培训发现、分析及解决问题能力 从从护理文书护理文书中提高病情观察和规范记录能力中提高病情观察和规范记录能力 从从抢救过程抢救过程中训练应急能力中训练应急能力 从从健康指导健康指导中培训交流沟通能力中培训交流沟通能力 预见性思维能力的培养预见性思维能力的培养 如何做好危重病人预见性护理如何做好危重病人预见性护理 遵循的原则 护理程序评估 诊断 计划 实施 评价 单击此处添加文本 一切皆有标识一切皆有标识 消毒隔离与无菌操作消毒隔离与无菌操作 做好评估与观察做好评估与观察 如何做好危重病人预见性护理如何做好危重病人预见性护理 危重病人危重病人的特点的特点 病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多各种侵入性操作多 监护导联线多、留置的导管多监护导联线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、足下垂 非计划性拔管 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，镇静评分维持23级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤，加床栏。常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理 镇静评分标准（Ramsay评分）1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估）翻身时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥。保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予美皮康覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 掌握冷疗禁忌症和禁忌部位。冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接 冻伤的预冻伤的预见性护理见性护理 烫伤的预烫伤的预见性护理见性护理 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 关节畸形、肌肉萎缩、足下垂预见性护理 保持肢体的功能位 清醒患者在病情允许情况下指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕等 常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 心理护理，健康教育 舒适护理 单击此处添加文本 导管相关尿路感染导管相关尿路感染的预见性护理的预见性护理 中心静脉导管感染中心静脉导管感染的预见性护理的预见性护理 遵循正确的插管流程，提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 按需更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 避免为预防感染而频繁更换导管 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 严格遵循无菌技术 保持管路通畅及密闭 手卫生、标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 呼吸机相关性肺呼吸机相关性肺炎的预见性护理炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时严格无菌操作 三种导管相关感染的预见性护理三种导管相关感染的预见性护理 小结小结 预见性思维的应用、发展，使护理工作变预见性思维的应用、发展，使护理工作变被动为主动。先动脑后动手，同时也更加鲜明被动为主动。先动脑后动手，同时也更加鲜明地体现了护理工作的独立性、科学性，体现了地体现了护理工作的独立性、科学性，体现了护理工作的价值，提高了护理质量、改善了患护理工作的价值，提高了护理质量、改善了患者生活质量，从而对护理质量起到明显的保障者生活质量，从而对护理质量起到明显的保障和促进作用。和促进作用。感谢您的聆听感谢您的聆听