影像学病案分析.doc

湖北民族学院医学院 子宫颈癌综合分析报告 051141725 密级： 湖北民族学院 本科生病案综合分析报告 子宫颈癌综合分析报告 院（系）名称 专 业 学 生 姓 名 指 导 教 师（学校） 指 导 教 师（医院） 2015年4月16日 学术诚信声明 本人所呈交的病案综合分析报告《子宫颈癌综合分析报告》，是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 本人签名： 年 月 日 前 言 在我国，宫颈癌（Cervical Carcinoma）居妇女恶性肿瘤首位，占女性生殖系统恶性肿瘤的58.5%—93.1%，以35—55岁多见，20岁以前极少发病，60岁以上发病率也有所下降[1]。子宫颈癌的病因虽不甚了解，但与性生活、生育史以及生殖道病毒或细菌感染、性病、种族、地理、营养状况等因素密切相关。宫颈癌多来自宫颈的鳞状上皮和宫颈管腺上皮，前者占95%，大多数癌瘤发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区，此移行区位于宫颈外口，年长者移行区上移至宫颈管内。根据肿瘤的生长方式，大体病理形态分为外生长性生长和内生性生长。阴道出血是宫颈癌的只要征象，可以是自然出血或接触性出血，合并感染时白带增多。晚期癌症侵犯盆腔神经丛及膀胱、直肠时可产生疼痛、尿频、尿急，或尿血、排便困难坠胀等症状。宫颈癌的转移方式主要为深部浸润和直接蔓延及淋巴转移，血行转移较为少见，宫颈局部肿瘤体积大小与淋巴转移率、生存率、复发率密切相关，是影响预后的重要因素[2]。宫颈癌临床分期与癌组织生长浸润的关系，见附录. 一、病案介绍 （一）病例特点 患者王某，女，51岁 。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月， 患者1年前到某市计划生育指导站行妇科普查发现宫颈病变，行宫颈TCT检查提示宫颈炎症反应性细胞改变，自行购买中成药治疗（逍遥丸）无效。2月前夫妻同房后开始出现阴道流血，量少，无阴道排液，无腰骶部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。遂于2014年11月19日到某市计划生育指导站就诊，行宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，行宫颈活检病检提示宫颈鳞状细胞癌。故来我院，门诊以"宫颈癌"收入院。 自起病以来，患者精神好，饮食、睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重较前减轻。 既往史：否认结核、肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行双侧输卵管结扎术，否认药物、食物及花粉等过敏史。 查体：T37.4℃，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，营养中等，发育正常，自动体位，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射阴性。 妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬，接触性出血；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。 门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确。 病理诊断:1、子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜。2、（左侧盆腔）淋巴结11枚，均未见癌（0/11枚）。3、（右侧盆腔）淋巴结9枚，均未见癌（0/9枚）。 胸片：左下肺野小结节状淡薄密度影，建议CT进一步检查 左侧肋膈角变钝，考虑胸膜轻度肥厚。 心电图：窦性心律 左前分支阻滞 广泛导联ST-T异常。 彩超：宫颈回声欠均匀 血供丰富 宫颈纳氏囊肿 子宫肌层异常回声 （考虑肌瘤）双侧卵巢小囊 胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声） 右乳低回声结节--BI RADS 3级（建议复查）。 盆腔MRI:宫颈癌（Ⅱa期） 宫颈管纳氏囊肿 双侧附件区小囊性病变 双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结 骶管囊肿。 （二）初步诊断： 1.宫颈鳞状细胞癌IB1期 2.子宫肌瘤 3.胆囊息肉 4.右肾结石 5.乳腺增生 （三）诊断依据： 1.患者，女，51岁。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月入院。 2.妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。 3.门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，2014年11月25日我院宫颈活检病检提示宫颈鳞状细胞癌。 4.入院查彩超：宫颈回声欠均匀 血供丰富 宫颈纳氏囊肿 子宫肌层异常回声 （考虑肌瘤）双侧卵巢小囊 胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声） 右乳低回声结节--BI RADS 3级（建议复查）；盆腔MRI:宫颈癌（Ⅱa期） 宫颈管纳氏囊肿 双侧附件区小囊性病变 双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结 骶管囊肿 （四）鉴别诊断： 诊断明确，无需鉴别。 （五）诊疗计划： 患者宫颈癌诊断明确，治疗手段包括手术、放疗、化疗及综合治疗。目前治疗方案有两种： 1.行放化疗：主要适用于全身情况不宜手术的早期患者及晚期或复发转移的患者，可破坏卵巢功能，影响生活质量； 2.手术治疗：主要用于Ia-IIa的早期宫颈癌患者，可保留卵巢及阴道功能；考虑患者51岁，目前诊断Ib1期，已生育3个子女，无再生育要求，建议行广泛性全子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。 （1）手术风险如下：损伤输尿管、肠管、膀胱等重要脏器，术中仔细操作，减少并发症的发生。如术后有复发高危因素（如淋巴阳性，脉管浸润、手术切缘阳性，宫旁受侵、深肌层浸润、分化差）需采用同步放化疗以减少盆腔复发、改善生存率。 （2）将以上情况反复告知患者及家属，患者及家属了解病情并理解后，要求手术治疗。待其余辅检回报，若无明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行广泛性全子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术，积极术前准备。患者胸片问题，行肺部CT进一步明确。对于患者胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声），因息肉及结石均较小，患者无症状，嘱患者定期复查。 （六）术前评估及术前病程记录: 记录内容：患者心脏彩超示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常、左室顺应性降低、收缩功能正常范围。目前治疗方案有2种：第一种放化疗；第二种：患者宫颈鳞状细胞癌IB1期，有手术指征，行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。将患者病情及上述治疗方案充分告知患者及家属，患者及家属选择手术治疗，即行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。关于术前准备：术前做好肠道准备，手术当天清洁灌肠。术中输尿管损伤常见三个部位：第一个是高位结扎骨盆漏斗韧带时易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧，结扎韧带时一定要打开盆腹膜，游离并认清输尿管后，处理卵巢血管。第二个是处理子宫骶韧带时，可能损伤行走于其外侧的输尿管。故术中应充分游离子宫直肠及直肠侧窝，并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧，充分暴露该韧带的全段，在直视下处理。第三个是分离输尿管隧道段，分离时应注意解剖层次清楚，将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉，使隧道入口清楚暴露，在输尿管内前方沿其行径分离隧道，安全打开隧道。术中膀胱损伤，主要由于术中操作粗暴和钝性分离膀胱，故术中动作要轻柔，下推膀胱不要求一次到位，首先推开膀胱达宫颈外口水平，以免引起损伤及出血，故术中分清层次，下推膀胱时分次下推，开始从宫颈正前方下推，然后向两侧推开，以减少出血，若宫颈、阴道与膀胱之间粘连较重，或癌性粘连，应锐性剪开或切开。术中出血，多出现在清扫闭孔淋巴结、分离切断主韧带、打开输尿管隧道、分离切断阴道旁组织等操作时，故术中应小心谨慎、精细操作，严防血管损伤。总之熟悉解剖结构，术中精细操作。宫颈癌总5年生存率55%。I期为85%；II期60%；III期30%；IV期10%；故预后与临床期别、病理类型等密切相关。术后有复发高危因素（如淋巴阳性，脉管浸润、手术切缘阳性，宫旁受侵、深肌层浸润、分化差）需采用同步放化疗以减少盆腔复发、改善生存率。故目前充分做好术前准备，拟明日行广泛子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。 （七）病例追踪： 子宫颈癌术后3月余 1.病例特点: 患者自诉因"子宫颈癌"于2014年12月04日在我院妇科在全麻下行广泛性子宫切除加双侧附件切除加盆腔淋巴结清扫术。手术顺利，术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗。术后病检回报子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜，（左侧盆腔）淋巴结均未见癌，（右侧盆腔）淋巴结均未见癌。术后恢复可，现为进一步诊治来院，门诊以"宫颈癌术后"收入院。 2.自起病以来，患者精神好，饮食、睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重较前减轻。 3.既往史：否认结核、肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行双侧输卵管结扎术，否认药物、食物及花粉等过敏史。 4.查体：T37.4℃，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，营养中等，发育正常，自动体位，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，下腹部可见一长约8cm陈旧性手术疤痕愈合良好。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射阴性。 5.门诊资料：肺部CT示（我院 2014-12）：1.两肺内多发小结节影，结合病史不除外肺转移性肿瘤可能，建议结合临床，随访复查；2、纵膈内多发淋巴结。彩超示（我院 2014-12）：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常、左室顺应性降低、收缩功能正常范围。宫颈回声欠均匀、血供丰富、宫颈纳氏囊肿、子宫肌层异常回声（考虑肌瘤）、双侧卵巢小囊、胆囊息肉（4mm稍高回声）、右肾结石（3mm强回声）、右乳低回声结节--BI RADS 3级（建议复查）。盆腔MRI（我院 2014-12）:宫颈癌（Ⅱa期）、宫颈管纳氏囊肿、双侧附件区小囊性病变、双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结、骶管囊肿。术后病检（我院 2014-12）：子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切