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山西医科大学 教 案 （理论课教学用） 单位 ： 山西医科大学第二临床医学院 教研室 ： 诊断学教研室 任课教师姓名 ： 张莉芸 课程名称 ： 诊断学 授课时间 ： 2009年3月9日 授课章节 诊断学 第二篇第八章第一节 第二节 第九章 授课对象 五年级本科生 授课时数 2学时*2 授课时间 2009年3月9日 授课地点 医大7教室 口院24教室 教学目的 让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系 重点难点 重点：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义 难点：脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法 教学方法 多媒体、板书 教学仪器 多媒体、课件、黑板 授课提纲 一、 脊柱 （30分钟） 生理弯曲度 病理性变形（侧凸 前后凸 ） 活动度 压痛与叩击痛 几种特殊试验 二、 四肢与关节 （30分钟） 位置与形态异常 运动障碍及检查方法 三、 神经系统检查 （30分钟） 颅神经 运动功能 感觉功能 神经反射 自主神经功能 选用教材 诊断学（第六版），主编：陈文彬　潘祥林，人民卫生出版社　2004年9月 参考教材 内科学（第六版）主编：叶任高 陆再英 人民文学出版社 2004年2月 （理 论 教 学 用） 讲授内容 第一节 脊柱 颈椎 7个 胸椎 12个 腰椎 5个 骶椎 5个 尾椎 4个 一、脊柱-体表定位 枕骨结节向下，第一个触及的是第二颈椎棘突。 第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，又称隆椎。 两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突，棘突下缘约平第三、四胸椎间隙。 两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎椎体。 腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三腰椎椎体水平。 双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙。 双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间。 二、脊柱检查-背面 脊柱：是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。 n脊柱侧凸：C形、反C形、S形或反S形。 n两肩是否等高。 n双髂嵴上方是否水平。 脊柱侧凸： 背肌 n正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。 n经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。 n应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。 自动运动 n颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动。 n胸椎活动度的检查 三、 脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。 脊柱后凸(kyphosis) （驼背、脊柱过度后弯）：－胸部塌陷，腹部向前凸出，原因 n⑴ 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。 n⑵ 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起。 n⑶ 青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。 n⑷ 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸，见于强直性脊椎炎。 n⑸ 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成。 n⑹ 外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸的原因。 脊柱前凸(lordosis)－脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致。 四、脊柱检查-压痛和扣击痛 体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位。 方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛。 病变： n脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致。 n腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时，常在横突上有不同程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛并沿大腿向下肢放射。 叩击痛两种检查方法： n直接叩诊法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。 n间接叩击法，嘱病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。如脊椎有病变，在受损部位可产生叩击痛。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出。 五、脊柱检查-常用检查方法 1．坐位屈颈试验： 病人坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经疼痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝。 2．直腿抬高试验 为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70以上，如抬高不到30。即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法又称为直腿抬高加强试验。 3．腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈，下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，为阳性。椎间盘突出病人常为阴性。 4．髋外展外旋试验或“4”字试验 检查时仰卧，一侧下肢伸直，将对侧足置于伸直侧膝上向下压，如同侧骶髂关节疼痛时为阳性，说明骶髂关节有病变，但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛，应考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起，与骶髂关节无关。 5．跟臀试验 俯卧位，患侧屈膝，使足根靠近臀部，这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。本试验在腰大肌脓肿，脊柱强直，四头肌挛缩，骶髂关节病变时，也有疼痛，请注意鉴别。 6．瑞—舒测试法(Wright-Schober test) 测定脊柱前弯时的伸长率，即嘱受试者作立正姿势，以髂嵴为中心，在其上lOcm及下5cm处各作一标志，测量两点间距离；再嘱受试者尽量弯腰至最大限度，再以软尺测量两点间距离。正常人弯腰时的两点距离较直立时的15cm增加4-8cm。 7．拾物试验 检查患者的脊柱活动，可使其拾起一件放在地上的物品，观察脊柱的活动是否正常，腰椎有病变拾物腰屈曲双侧膝、髋关节而腰挺直。 第二节 四肢与关节 一、一般检查 四肢的检查以视诊和触诊为主 q 观察项目： q 双侧肢体长度、周径、关节形态、皮肤色泽及外形是否对称，有无单侧或双侧肢体肿胀。 q 应注意观察肢体皮肤体毛分布，静脉显露情况，指(趾)甲，有无皮疹、溃疡、疮疖、坏疽、并指畸形等各种病变。 q了解双侧肢体皮温情况，危重疾病、休克患者常有四肢厥冷。注意比较双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胭动脉的搏动强度及皮温是否对称，以协助判断肢体动脉的血供状况。 肌力分为6级(0一V级) n肌肉完全瘫痪0级 n肌肉稍有收缩，但关节无活动 I级 n能带动肢体活动，但不能对抗自身重力 Ⅱ级 n能带动肢体活动，并对抗重力活动 Ⅲ级 n可对抗重力和轻微阻力 IV级 n完全正常者 V级 二、 常见的肢体异常 1．肢端肥大 软组织、骨骼、韧带均增生与肥大，肢端较正常明显粗大，手指、足趾粗而短，手、足背厚而宽。皮肤粗糙变厚，多色素沉着，多汗、多毛，为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多引起，见于肢端肥大症与巨人症。 2．肌肉萎缩 检查时可见肌肉组织体积缩小，触诊时松软无力。可为神经营养因素引起，如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等，也可为肌炎或长期肢体废用所引起。 3．骨折与关节脱位 骨折时可见肢体缩短或变形，骨折部位肿胀、瘀血，触诊有压痛、反复活动。有时可触到骨擦感及听到骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变，关节运动受限，不能伸屈、内翻、外展和旋转。 4． 下肢静脉曲张 视诊时可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张，久立加重，卧位时抬高下肢可以减轻。小腿和踝部皮肤颜色紫暗并有色素沉着，甚至产生下肢浅部溃疡，患肢浮肿更为突出。 5．水肿 肢体对称性水肿，多为全身性水肿的一部分；下肢常较上肢明显。单侧肢体水肿，多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。前者见于静脉血栓形成、肢体瘫痪或神经营养障碍。后者可见于淋巴管阻塞，如丝虫病，患丝虫病后淋巴管扩张破裂，淋巴液外溢引起纤维组织大量增生，因而皮肤变厚，称为象皮肿。视诊时下肢虽有明显肿胀，但指压后无组织凹陷。 6．肝掌 在于掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，认为与雌激素增多有关，是肝功能减退的临床表现之一。 7．杵状指、趾 n末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大指甲从根部到末端呈弧形隆起，膨大部分早期有小动脉及毛细血管扩张，组织间隙水肿，晚期有组织增生。n发生机理尚未十分清楚，一般认为与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关 8．匙状指（反甲） 表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，较正常变薄，表面粗糙有条纹常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。 n可见于以下疾病： ① 支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病 ② 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎 ③ 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤。 三、关节检查－上肢关节 颈、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的联系，检查时需把这些部位作为一个整体来考虑。如常见的颈椎病及颈椎间盘突出症，除去颈部有活动障碍、压痛外，其疼痛可沿臂丛的分布放射到颈、背、肩胛、肩及全上肢，并在上肢表现出感觉、运动、神经营养及肌腱反射的改变。 1、肩关节检查 n检查时应让病人取坐位，面向光源，尽量脱去内衣，以便比较两肩外形是否对称。 n注意患者脱衣时患侧上肢有无活动限制、疼痛；双侧胸锁关节及肩锁关节是否有肿胀。 n粗检查肩关节活动范围是否正常： ①肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常。 ①手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常。 ③手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，则说明肩关节内旋、后伸功能正常。 n肩部疼痛原因： 局部的原因： 其他原因，如肩关节的神经支配来自颈部，颈神经根的压迫和炎症可引起肩部疼痛，另外许多内脏病变也可以放射到肩部，这些疼痛的特点是一般找不到准确而固定的压痛点，肩关节的活动也不受限。 肩关节检查－特殊检查 ① 杜加斯(Dugas)征 正常人将手放在对侧肩上，肘能贴胸壁。肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上，肘不能贴胸壁，此为杜加斯征阳性。 ② 痛弧 肩峰下的肩袖病变时，肩关节外展60°～120°范围，使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦，撞击而产生明显疼痛，小于60°或大于120°时疼痛消失。肩锁关节病变时，其痛弧在主动外展150°～180°之间。 3．肘关节检查应注意 ⑴肘关节的肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直线上。屈肘时，此三点联线为一等腰三角形，如关节由于外伤或炎症发生脱位时，此解剖关系发生改