卫生部非小细胞肺癌诊治指南.ppt

卫生部原发性肺癌诊疗规范（卫生部原发性肺癌诊疗规范（20112011年版）年版）学习体会学习体会 非小细胞肺癌的诊治指南 美国临床肿瘤学会（ASCO）NSCLC治疗指南 美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌治疗指南 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌治疗指南 美国胸科医师学会（ACCP）肺癌治疗指南 中国卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）各个指南在原则上差别不大，在细节和发布形式上有所区别！http:/ 诊疗规范具体内容 一、概述 二、诊断技术与应用 三、病理评估 四、肺癌的分期 五、治疗 六、诊疗流程和随访 （一）：高危因素。高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高 危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群 （二）：临床表现。临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。二、诊断技术与应用 2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。（三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四四)影像检查。影像检查。1.胸部X线：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。2.胸部CT：胸部CT可进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较时较CTCT的敏感性、特异性高。的敏感性、特异性高。(五五)内窥镜检查。内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查 2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜：胸腔镜可准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六六)其他检查其他检查 1.痰细胞学：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七七)血液免疫生化。血液免疫生化。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八八)组织学诊断。组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估 肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类。（一）非小细胞肺癌。（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。四、肺癌的分期 （二）小细胞肺癌分期（二）小细胞肺癌分期 对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法 对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（一）原则（一）原则 应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。五、治疗（二）外科手术治疗。二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。2.手术适应证。（1）、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分a期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证 （1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗原则 （1）对根治性放疗适用于KPS评分70分的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可进行全脑放疗。（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。全脑放疗。（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫杉类方案。（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（8）建议采用三维适型放疗与调强放疗技术等先进的放疗技术。（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证 放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手