康复病例模板.docx

郑州大学附属郑州市中心医院康复医学部 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：住院号： 入 院 记 录 神经康复科住院病历（第 次） 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 职业： 身份证号： 工作单位： 住址： 入院时间： 病史采集时间： 联系电话： 入院情况： 病史陈述者： 联系人： 与患者关系： 联系人电话： 现病史： 既往史： 个人史及社会史： 婚育史： 家族史： 职业史： 心理史： 体 格 检 查 T：　℃ P：次/分 R：次/分 Bp： /　mmHg 一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重 82 Kg 神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动 √、被动、强迫），查体（合作√、不合作） 皮肤结膜：正常 ，异常 淋 巴 结：正常 ，异常 头及器官：正常 ，异常 头颅：正常 ，异常 眼：正常 ，异常 耳：正常 ，异常 鼻：正常 ，异常 口腔：正常 ，异常 颈：正常 √ ，异常 胸部：正常 √ ，异常 肺脏：正常 √ ，异常 心脏：正常 √ ，异常 腹部：正常 √ ，异常 肛门，直肠：正常 ，异常 未查 外生殖器：正常 ，异常 未查 脊柱：正常 √ ，异常 骨盆：正常 √ ，异常 四肢：正常 √ ，异常 神经系统：正常 √ ，异常 简易精神状态检查量表（MMSE） 序号 检查内容 初期评定 中期评定 末期评定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1 今年的年份？ 现在是什么季节？ 现在是几月份？ 今天是几号？ 今天是星期几？ 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1. 0 1 0 1 0 1 0 1 0 2 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个区？ 咱们现在是在哪个地方？ 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 3 现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 4 100－7＝？连续五次 5、4、3、2、1、0 5、4、3、2、1、0 5、4、3、2、1、0 5 现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西 3、2、1、0 3、2、1、0 3、2、1、0 6 (出示手表)这个东西叫什么 (出示铅笔)这个东西叫什么 1、0 1、0 1、0 1、0 1、0 1、0 7 请您跟我说：四十四只石狮子 1、0 1、0 1、0 8 我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分） 3、2、1、0 3、2、1、0 3、2、1、0 9 出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做 1、0 1、0 1、0 10 请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。） 1、0 1、0 1、0 11 出示图案。请您照样把它画下来。 1、0 1、0 1、0 总分 评定者 评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分 神经系统检查表 一、 利手 （右利手，左利手，混合利手） 二、颅神经 Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅） Ⅱ视神经 视力 视野 眼底 Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经 Ⅵ外展神经 眼球位置 （正常，斜视，同侧凝视） 眼球运动 （正常，异常） 轴 辐 （正常，减弱，不能） 眼睑下垂 （-），（+） 复 视 （-），（+） 眼球震颤 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形状 （圆，不整） 直接对光反射（正常，迟钝，消失） 间接对光反射（正常，迟钝，消失） Ⅴ三叉神经 颜面感觉 （正常，减退，消失、过敏） 角膜反射 （正常，迟钝，消失） 咀嚼运动 （正常，减弱，不能） Ⅶ面神经 额 纹 （对称，一侧变浅） 鼻 唇 沟 （对称，一侧变浅） 面肌痉挛 （-），（+） 舌前2/3味觉 （正常，减弱） Ⅷ听神经 听力 （正常，减弱） 气导（﹥，＝，﹤）骨导 Weber实验 （居中，偏左，偏右） Ⅸ舌咽神经 Ⅹ迷走神经 舌后1/3味觉 （正常、减弱） 软腭活动 （对称，一侧变差，消失） 发 生 （正常，嘶哑，构音不清，无声） 吞 咽 （正常，呛咳，不能） 咽 反 射 （正常，迟钝，消失） Ⅺ副神经 耸 肩 （正常，减弱，不能） 转 颈 （正常，减弱，不能） Ⅻ舌下神经 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎缩 （-），（+） 舌肌纤颤 （-），（+） 三、反射，病理反射，感觉，共济失调 项目 左 右 项目 左 右 浅 反 射 上腹壁 ＋ ＋ 感 觉 痛觉 减退 正常 中腹壁 ＋ ＋ 温度觉 减退 正常 下腹壁 ＋ ＋ 位置觉 减退 正常 深 反 射 肱二头肌 ＋ ＋＋ 触觉 减退 正常 肱三头肌 ＋ ＋＋ 震动觉 减退 正常 膝腱 ＋ ＋＋ 实体觉 减退 正常 跟腱 ＋ ＋＋ 二点辨别觉 减退 正常 髌阵挛 共济 运动 指鼻试验 不能 准 踝阵挛 跟膝胫试验 不能 准 病 理 反 射 Hoffman ＋ ＋ Romberg征 不能 不能 Babinski ＋ ＋ 植 物 神 经 皮肤 温度 正常 正常 Chaddock ＋ ＋ 湿度 正常 正常 Oppenheim ＋ ＋ 颜色 正常 正常 Gordon ＋ ＋ 排尿异常 无 下颌反射 ＋ ＋ 排尿方式 自行排出 吸吮反射 ＋ ＋ 余尿量（ml） 未测 掌颌反射 ＋ － 排便情况 正常 检查者： 检查日期： 年 月 日 肌痉挛评定（改良Ashworth法） 部 位 初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右 颈 屈 伸 躯 干 屈 伸 上肢 上肢 屈 伸 下 肢 屈 伸 手 屈 伸 评 定 者 注：0级：无肌张力增加。 Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。 Ⅰ+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50﹪之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50﹪之后均呈现最小阻力。 Ⅱ级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。 Ⅲ级：肌张力严重增高，被动活动困难。 Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 肌 围 度 评 定 部 位 初 期 评 定 中 期 评 定 末 期 评 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右 上臂鹰嘴突上（5cm） 屈 伸 前臂鹰嘴突下（5cm） 屈 伸 大腿髌上 （10cm） 屈 伸 小腿髌下 （10cm） 屈 伸 评 定 者 简化Fugl—Meyer运动功能评分法 项 目 内 容 初期评定 中期评定 末期评定 0 分 1 分 2 分 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 上 肢 ⌒ 坐 位 ︶ 上 肢 ⌒ 坐 位 ︶ 1.有无反射活动 （1）肱二头肌 （2）肱三头肌 不能反射活动 同上 能引起反射活动 同上 2.屈肌协同运动 （3）肩上提（4）肩后缩（5）肩外展≥90° （6）肩外旋（7）肘屈曲 （8）前臀旋后 完全不能进行 同上 同上 同上 同上 同上 部分完成 同上 同上 同上 同上 同上 无停顿地充分完成