丙肝可治愈(精).ppt

丙肝可治愈，规范治疗是关键丙肝可治愈，规范治疗是关键 2 丙肝病毒丙肝病毒 70年代初年代初 丙肝病毒被描绘成一种“非甲非丙肝病毒被描绘成一种“非甲非乙型”肝炎病毒乙型”肝炎病毒 80年代末年代末 丙肝病毒基因被克隆成功丙肝病毒基因被克隆成功 丙肝抗体检测方法发明成功丙肝抗体检测方法发明成功 90年代初年代初 丙肝病毒定量检查开始出现丙肝病毒定量检查开始出现 3 丙型肝炎的特点丙型肝炎的特点 我国是丙型肝炎的高发区我国是丙型肝炎的高发区 抗抗HCV抗体阳性率为抗体阳性率为3.2%近年来有丙肝的发病率有上升趋势近年来有丙肝的发病率有上升趋势 慢性化的危险高慢性化的危险高75%85%中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南 4 丙肝为什么那么可怕？丙肝为什么那么可怕？正常肝脏组织正常肝脏组织 轻度病变肝脏组织轻度病变肝脏组织 中度病变肝脏组织中度病变肝脏组织 重度病变肝脏组织重度病变肝脏组织（肝纤维化）（肝纤维化）5 丙肝最重要的危险是发生肝硬化和肝癌丙肝最重要的危险是发生肝硬化和肝癌 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 感染后感染后肝硬化发生率肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染后，在感染后30年内达年内达20%1%4%的患者会发展为肝癌的患者会发展为肝癌 6 丙肝的自然史丙肝的自然史 稳定稳定 85%to 90%HCC,肝功能衰竭肝功能衰竭 25%(2%to 4%)缓慢进展缓慢进展 75%缓解缓解 15%to 40%急性急性HCV 肝硬化肝硬化 10%to 15%慢性慢性HCV 60%to 85%NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference Statement.June 10-12,2002.Available at:http:/consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.Accessed April 10,2007.我国十 五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别达到9.20%和15.29%7 丙肝位列全世界前丙肝位列全世界前10位传染病死亡原因位传染病死亡原因 2000年全世界前年全世界前10位传染病死亡例数位传染病死亡例数 8 患了丙肝怎么办？患了丙肝怎么办？正确认识丙肝非常重要正确认识丙肝非常重要 丙肝的危害：丙肝的危害：丙肝抗体阳性率丙肝抗体阳性率3%左右左右 每年新发丙肝病近每年新发丙肝病近6万人万人 感染后肝硬化发生率感染后肝硬化发生率20年内达年内达10%，在感染后，在感染后30年内达年内达20%1%4%：肝癌：肝癌 9 丙肝是如何传播的？丙肝是如何传播的？输血输血 性传播性传播 纹身、非正纹身、非正规场所美容规场所美容 注射吸毒注射吸毒 丙肝的传染途径与艾滋病非常相似 10 确诊丙肝要做哪些检查？确诊丙肝要做哪些检查？丙肝抗体（抗丙肝抗体（抗HCV）丙肝基因（丙肝基因（HCV-RNA）丙肝基因分型丙肝基因分型 B超检查超检查 肝穿刺活检肝穿刺活检 11 慢性丙肝的诊断标准慢性丙肝的诊断标准 丙肝抗体、丙肝基因均阳性，丙肝抗体、丙肝基因均阳性，6个月以上，即可确诊个月以上，即可确诊慢性丙肝慢性丙肝 单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：单纯丙肝抗体阳性，有两种可能：感染过丙肝，已经痊愈感染过丙肝，已经痊愈 慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测到慢性丙肝，病毒处于低水平复制期，尚不能监测到，因此需要，因此需要定期随访定期随访或进行肝脏穿刺活检或进行肝脏穿刺活检 12 丙肝基因（丙肝基因（HCV RNA）检测）检测 HCV RNA定性检测（结果为：阳性或阴性）定性检测（结果为：阳性或阴性）对抗对抗HCV阳性者需要通过阳性者需要通过HCV RNA定性试验确诊定性试验确诊 HCV RNA定性检测的准确性很高（定性检测的准确性很高（98%以上），只要一次病毒定性检以上），只要一次病毒定性检测阳性即可确诊测阳性即可确诊HCV感染感染 但一次检测阴性不能完全排除但一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查感染，应重复检查 HCV RNA定量检测定量检测（结果为：（结果为：x10n）HCV病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但病毒载量的高低虽然可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标，但与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性 13 医生为什么要我做基因分型？医生为什么要我做基因分型？基因基因1 1型型 基因非基因非1 1型型 指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案指导判定治疗的难易程度以及制定抗病毒治疗的个体化方案 中国基因中国基因1 1型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型型为多，为丙肝中比较难治的一型，也是预后比较差的一型 基因基因1 1型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长型的患者在治疗上就需要进行加强，治疗的时间相对也会比较长 14 为什么要做肝穿刺？为什么要做肝穿刺？对 丙肝患者行肝组织活检的意义 临床诊断的确认临床诊断的确认 评价纤维化与炎症坏死评价纤维化与炎症坏死严重程度严重程度1,2 评价可能伴随的疾病过评价可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝病）程（例：酒精性肝病）1,2 疗效的评估疗效的评估1 1.NIH Consensus Statement Online.Management of hepatitis C.2.British Liver Trust Information Service.A guide to liver function tests.3.中国丙肝防治指南 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等和纤维化程度、评估药物疗效、预后判断等至关重要至关重要3 3 15 丙肝可治愈，规范治疗是关键丙肝可治愈，规范治疗是关键 16 哪些人需要治疗？哪些人需要治疗？丙肝丙肝 无论肝功能正常与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗无论肝功能正常与否所有慢性丙肝患者均需要接受抗病毒治疗病毒治疗 肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗肝硬化失代偿期患者不能再进行抗病毒治疗 中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南 17 治疗的目标治疗的目标 主要目标主要目标 清除病毒清除病毒持续病毒学应答持续病毒学应答 （治疗结束后随访（治疗结束后随访24周，丙肝病毒仍未阴性）周，丙肝病毒仍未阴性）次要目标次要目标 延缓肝脏病变的进展延缓肝脏病变的进展 18 什么是规范的治疗？什么是规范的治疗？对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗对于丙肝，唯一正规的治疗方法就是抗病毒治疗 对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗对于丙肝，抗病毒治疗就是干扰素治疗 如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素如果不能耐受利巴韦林，可单用干扰素 干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林干扰素首选长效干扰素联合利巴韦林 发生失代偿肝硬化者发生失代偿肝硬化者 保守治疗或肝移植保守治疗或肝移植 中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南 19 干扰素都有哪些选择？干扰素都有哪些选择？普通干扰素普通干扰素 第一代长效干扰素第一代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品名：佩乐能商品名：佩乐能 第二代长效干扰素第二代长效干扰素（聚乙二醇干扰素）（聚乙二醇干扰素）商品名：派罗欣商品名：派罗欣 长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势长效干扰素是病毒性肝炎治疗的趋势 中国丙肝防治指南中国丙肝防治指南 20 丙肝治疗的疗效如何？丙肝治疗的疗效如何？普通干扰素联合利巴韦普通干扰素联合利巴韦林的林的SVR约为约为40左右左右 PEG干扰素（派干扰素（派罗欣）联合利巴罗欣）联合利巴韦林的韦林的SVR约为约为60左右左右 1.McHutchison JG et al.N Engl J Med.1998;339:1485-1492.2.Poynard T et al.Lancet.1998;352:1426-1432.3.Zeuzem S et al.N Engl J Med.2000;343:1666-1672.4.Lindsay KL et al.Hepatology.2001;34:395-403.5.Manns MP et al.Lancet.2001;358:958-965.6.Hadziyannis SJ.EASL Annual Meeting.2002.41 61 0 10 20 30 40 50 60 70 干扰素干扰素+利巴韦林利巴韦林 1998 年年1,2 派罗欣派罗欣+利巴韦林利巴韦林 2002 年年5,6 75 派罗欣派罗欣+利巴韦林利巴韦林 2002年年 取得血清学转化并坚持全量的病人 21 长效干扰素优越性在哪里？长效干扰素优越性在哪里？普通干扰素普通干扰素 皮下注射后迅速吸收皮下注射后迅速吸收 血清半衰期短血清半衰期短(38小时小时)给药频繁，每周给药频繁，每周3次注射次注射 峰浓度和谷浓度相关性副作用峰浓度和谷浓度相关性副作用 PEG干扰素（派罗欣）干扰素（派罗欣）吸收缓慢吸收缓慢 半衰期长半衰期长 只要每周注射一次只要每周注射一次 血液浓度更稳定，副作用更少血液浓度更稳定，副作用更少 22 何时治疗比较好？何时治疗比较好？一旦确诊，只要没有干扰素治疗的一旦确诊，只要没有干扰素治疗的禁忌症就应积极治疗禁忌症就应积极治疗 选择无重大事件的时期进行治疗有选择无重大事件的时期进行治疗有助于度过适应期助于度过适应期 学生患者可以选择假期开始治疗学生患者可以选择假期开始治疗 避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重大事件等重大事件 23 为什么肝功能正常也需要抗病毒治疗？为什么肝功能正常也需要抗病毒治疗？肝功能在正常值范围并不一定说明“正常”肝功能在正常值范围并不一定说明“正常”丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存丙肝病毒本身可以造成对肝细胞的损害，只要病毒存在，这种损害就存在在，这种损害就存在 近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也近年来国内外研究发现肝功能正常患者的肝脏病变也会有进展，同样会发生肝硬化会有进展，同样会发生肝硬化 经治疗经治疗HCV RNA转阴，可防止转阴，可防止HCV的传播的传播 24 如何评估治疗的疗效好坏？如何评估治疗的疗效好坏？几个常用的评估手段几个常用的评估手段 治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因治疗结束时病毒学应答：在治疗结束检测不到病毒基因 持续性病毒学应答：治疗结束后再随访持续性病毒学应答：治疗结束后再随访24周检测不到病毒基因周检测不到病毒基因 生化应答：肝功能复常生化应答：肝功能复常 组织学应答：在随访期（治疗结束后组织学应答：在随访期（治疗结束后 24 周）结束时整个组织学活性指周）结束时整个组织学活性指数（数（HAI）评分（）评分（Knodell评分系统评分系统2）改善）改善 2 分分 其他常用术语其他常用术语 无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因无应答：在治疗结束时仍能检测到病毒基因 反跳：治疗期间检测不到病毒反跳：治疗期间检测不到病毒，在随访过程中又检测到病毒，在随访过程中又检测到病毒 复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒复发：治疗结束时转阴，在治疗结束后随访期又检测到病毒 25 从治疗目标看治疗结果从治疗目标看治疗结果 主要目标主要目标=治愈治愈 无病毒无病毒1 阻止疾病进展阻止疾病进展（坏死（坏死/纤维化）纤维化）无症状无症状 次要目标次要目标=延缓延缓/预防预防 减少肝脏纤维化的进展减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生防止肝细胞癌的发生2 改善患者生存质量改善患者生存质量 1.Worman HJ.Hepatitis C:current treatment.2.Peters MG et al.Medscape HIV/AIDS eJournal.2002;8(1)