问诊及局部体格检查考核标准2009年7月.doc

问诊考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 一、现病史 介绍自己，请患者或家属给予配合 2分 一般项目：姓名、年龄、职业、入院日期等 2分 发病时间 2分 有无相关诱因或病因 5分 全身与局部症状 10分 伴随症状 5分 有无重要疾病鉴别诊断症状 5分 诊断、治疗经过，用药情况 5分 二便，饮食，睡眠情况 4分 二、相关病史 既往史：传染病史，药物过敏史，手术史，预防接种史 5分 系统回顾：阳性病史 5分 个人史 5分 月经及婚育史 5分 家族史 5分 三、归纳汇报 主诉 5分 现病史 15分 提三个问题（每题5分） 15分 总分 100分 教师签名： 考核时间： 年 月 日 体格检查考核标准（局部） 头颈部检查考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查。 2分 头颅外形、大小，有无畸形，缺损和压痛，毛发情况。（每项1分） 5分 眼部检查：眉毛有无脱落，眼睑有无下垂、水肿，及眼睑闭合障碍（3分）。结膜检查(包括眼睑结膜、穹窿结膜及球结膜) ，巩膜检查，角膜观察（3分）。眼球外形，眼球运动及有无震颤。(手指或棉签距受检者眼30~40cm，受检查头固定。眼球随目标移动，顺序一般左→左上→左下，右 →右上→右下) （4分）；瞳孔大小及形态（4分）；直接和间接对光反射检查，集合反射检查方法正确（从1米以外开始移至距眼球5-10cm处）（4分）。 18分 耳部检查：外耳道有无流脓（2分），有无牵扯痛（2分），耳屏乳突有无压痛（2分）；听力检查（4分）。 10分 鼻部检查：检查鼻中隔有无偏移（2分），双侧鼻腔是否通畅（1分），有无异味（1分），副鼻窦有无压痛（6分）。 10分 口腔及咽部：口腔有无异味，有无龋齿、义齿（2分），口腔粘膜有无疱疹、溃疡（2分）；舌苔、舌质情况（1分）。咽部是否充血（2分），咽后壁有无滤疱（2分）、溃疡（2分），扁桃体大小（2分），有无分泌物或脓点（2分）。 15分 颈部：有无颈静脉怒张（2分）和颈动脉异常搏动（2分），颈部活动（1分）及颈部有无强直（1分），颈部淋巴结情况（10分），气管是否居中，甲状腺有无肿大（检查手法及甲状腺分度）。（6分） 22分 提相关问题三个（每题6分） 18分 总分 100分 提问问题： 1. 2. 3. 教师签名： 考核时间： 年 月 日 胸部检查（不包括心脏）考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查。 2分 患者取坐位或仰卧位，解开衣服充分暴露胸部。 2分 胸部视诊： (1) 皮肤有无异常，静脉有无曲张。（4分） (2) 呼吸运动两侧是否对称，节律是否规整。（4分） (3) 肋间隙宽度，胸廓外形(有无扁平胸、桶状胸等)，胸廓前后径与左右径比较，两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常、乳头位置、大小及对称性。（7分） 15分 胸部触诊： （1）胸壁有无压痛，有无皮下气肿。（4分） (2) 胸廓扩张度，语音震颤(用手掌尺侧检查、要交叉变换双手)。（8分） (3) 胸膜摩擦感。（4分） (4) 乳房触诊。（4分） 20分 胸部叩诊： (1) 以胸骨角为标志，确定肋间隙，板指与肋骨平行，前胸由第一肋间至第四肋间由外向内，由上而下，两侧对照的原则叩诊。（5分） (2) 侧胸壁叩诊时病人举起上臂置于头部，至上向下叩诊。（4分） (3) 背部叩诊时，双手交叉抱肘，至上向下叩诊。（4分） (4) 肺下界叩诊(注意左侧不叩锁中线)，肺下界移动度(只叩肩胛下角线) 。（10分） 23分 胸部听诊： (1) 先检查健侧，然后患侧，一般先上后下，先前胸后侧胸后背，左右对比，上下对比听诊，一个部位最好听两个以上呼吸时相变化。（5分） (2) 正常呼吸音，异常呼吸音，啰音，语音共振，胸膜摩擦音。（15分） 20分 提相关问题三个（每题6分） 18分 总分 100分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日 心脏检查考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查。 2分 患者取卧位，医生站在病人右侧。 2分 心脏视诊： （1）检查者下蹲，以切线方向进行观察心前区有无隆起及凹陷。（5分） （2）心尖搏动位置、强弱及范围，心前区异常搏动。（5分） （3）说出正常人心尖搏动的位置及范围。（2分） 12分 心脏触诊： （1）检查者用右手掌、手掌尺侧(或示指、中指和环指并拢以指腹触诊)。（4分） （2）心尖搏动位置、范围，有无心前区异常搏动、震颤。（8分） （3）心包摩擦感(触胸骨左缘4肋间)。（5分） 17分 心脏叩诊： （1）叩诊顺序：先左界后右界、先下后上、由外向内。（4分） （2）叩心脏左界：心尖搏动最强点外2~3厘米处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变浊音时用笔作一标记，逐一向上肋间叩诊，直到第2肋间。（10分） （3）叩心脏右界：从右锁中线先叩肝肺相对浊音界，于肝肺相对浊音界上一肋间开始由外向内自下而上叩至第2肋间(每一肋间作标记)，用直尺测量左右浊音界，距前正中线垂直距离。用直尺测左锁中线与前正中线的距离。（10分） 24分 心脏听诊： （1）先把听诊器体件放在心尖搏动最强部位听诊，然后再听其他部位。（3分） （2）心率(1分钟)，心律，心音、(强度、心音分裂、额外心音)，杂音（如有，应辩别最响部位、时期、性质、传导强度及与体位、呼吸及运动的关系），心包摩擦音。（15分） （3）听诊位置及顺序正确（二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区）。（7分） 25分 提问与上述检查相关问题三个（每题6分）。 18分 总分 100分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日 腹部检查考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查。 2分 病人仰卧位，医生站于患者右侧。 2分 腹部视诊： （1） 一般至上而下观察，还须蹲下平视腹部外形。（3分） （2）腹部外形，腹壁皮肤，呼吸运动。（5分） （3）有无腹壁静脉搏曲张，胃肠型和蠕动波及疝。（5分） 14分 腹部触诊： （1）患者两腿屈起并稍分开，一般从左下腹开始，逆时针方向触诊各部位，但病痛部位应最后检查。（4分） （2）腹壁紧张度，压痛，反跳痛，上中输尿管点及麦氏点有无压痛。（15分） (3) 触诊内容：肝脏，脾脏，胆囊（包括Murphy征）。（10分） （4）腹部有无包块，液波震颤，振水音。（10分） 39分 腹部叩诊： （1）患者取平卧位，从左下腹开始，逆时针方向叩诊。（2分） （2）肝上界(即肝肺相对浊音界) 。（2分） （2） 有无肝区叩击痛。（4分） （3） 移动性浊音。（5分） （5）膀胱叩诊。（2分） 15分 腹部听诊：肠鸣音(最少听1分钟)（3分），血管（3分），摩擦音及骚弹音（4分）。 10分 提问与上述检查相关问题三个（每题6分）。 18分 总分 100分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日 皮肤、浅表淋巴结、一般情况考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查 2分 皮肤：颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕 注：考试时，每漏一项扣２分 ２０分 浅表淋巴结：触摸耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结 注：考试时，每漏一项扣3分，漏一侧扣1分，手法错误一项扣2分 30分 发育与体型（１０分） 营养（５分） 意识状态（５分） 面容（５分） 体位（５分） 30分 提相关问题3个，每题6分 18分 总分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日 脊柱、四肢、神经反射考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查 2分 1.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。（5分） 2.上臂皮肤弹性。（3分） 3.检查左右上肢运动功能和肌力。（5分） 4.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节及趾甲。（5分） 5.浮髌试验，触摸两侧足背动脉。（5分） 6.检查左右下肢运动功能和肌力。（5分） 7.脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。（15分） 43分 浅反射：腹壁反射（3分） 提睾反射（检查不方便可描述）（2分） 深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，Hoffmann征，髌阵挛、踝阵挛，膝反射，跟腱反射（17分） 22分 病理反射： Babinski征（3分） Oppenheim征（3分） Gordon征（3分） 9分 脑膜刺激征： 颈强直（3分） Kernig征（3分） Brudzinski征（3分） 9分 提相关3个问题，每题5分 15分 总分 100分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日 生命征，周围血管检查考核标准 姓名： 内容 评分标准 得分 自我介绍，请患者配合检查 2分 测体温(腋测法)注意先将水银柱甩至350C以下。（15分） 15分 检查脉搏(检查者以示指、中指、环指指腹平放在病人桡动脉近手腕处)至少数30秒。 15分 测血压。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，听诊器体件不能置于袖带中。 20分 观察呼吸。计数胸廓起伏的频率，计数30秒。 10分 周围血管征 15分 奇脉 5分 提三个问题，每题6分 18分 总分 100分 提问问题： 1． 2． 3． 教师签名： 考核时间： 年 月 日