血管超声实例分析.doc

腹主动脉疾病超声检查 适应症 1. 腹主动脉瘤（真性、假性）诊断与鉴别诊断。 2.腹主动脉夹层。 3.检测腹主动脉粥样斑块与血栓。 4.多发性大动脉炎。 5.腹主动脉旁肿物的诊断与鉴别诊断。  检查方法 1.受检者宜空腹或禁食4～8h后检查，必要时可适量饮水充盈胃腔。 2.有条件者应使用彩色多普勒超声显像仪进行二维超声、彩色血流显像和频谱多普勒检查。 （1）探头频率，宜选用2.5～5.0MHz。 （2）血流与声束夹角θ愈小愈好，诊断时θ角宜在<60度时取值。 （3）壁滤波，根据需要设置。 （4）取样容积，置于血流束的中心部位或异常血流区。 （5）一般将彩色多普勒血流显像的色标定为红色指示血流迎向探头，蓝色指示血流背离探头。 3.受检者通常区仰卧位，必要时辅之以左侧或右侧卧位检查。 4.检查方法 （1）二维超声显像 ①探头置于剑突下，行横切面扫查以确定腹主动脉位置。 ②探头声束对准腹主动脉自上而下或自下而上连续横断面扫查。横切面观察起点于膈肌下，达左、右髂总动脉分叉水平，必要时增加项目，将髂总动脉纳入扫查范围。 ③探头声束对准腹主动脉，旋转90度改为腹主动脉纵切面扫查，扫查起止点同横切面。 ④对病变区血管段行多方向、多切面扫查。 ⑤腹主动脉常规扫查重点应观察近膈肌处，肠系膜上动脉起始部和左、右髂总动脉分叉处。 （2）彩色血流显像 ①在二维横切面或纵切面上清晰显示腹主动脉声像图时，进行彩色血流成像检查。 ②调整彩色显像阈值、彩色增益等，以期获取最大色彩灵敏度又无彩色背景噪音产生。 （3）频谱多普勒检查 ①在二维腹主动脉或彩色流道中，加入频谱多普勒取样线及取样门。 ②调节血流曲线坐标值，使之能略大于被测血管的流速峰值。 ③仔细调整取样门的上、下、左、右位置，获取最大峰值流速，并使频谱曲线较清楚显示。   （1）腹主动脉管径变化，有无局限性膨大、狭窄和局部受压等，并进行测量。 （2）腹主动脉病变区管壁厚度、内膜回声和光滑度、管壁连续性及有无分层。 （3）腹主动脉管腔内有无异常回声（如斑块、钙化回声、血栓形成等）。 （4）腹主动脉的走行情况。  2.彩色血流成像 （1）腹主动脉彩色血流信号充盈度、流层特点和流向变化。 （2）腹主动脉彩色血流信号有无高速喷流（湍流）形成的彩色混叠或中断。 （3）腹主动脉彩色血流信号有无异常侧枝开放。  3.频谱多普勒可根据需要选择以下若干项目进行多普勒血流测定 （1）腹主动脉收缩期峰值血流速测定。 （2）腹主动脉舒张末期血流速测定。 （3）腹主动脉阻力指数测定。 （4）腹主动脉搏动指数测定。 （5）腹主动脉搏峰值加速度和峰值减速度测定。  注意事项 1. 检查腹主动脉上段时，应嘱患者做深吸气后屏气动作，以尽可能利用下移的肝脏作为检查声窗。 2.检查腹主动脉下段时，探头适当施压以驱赶胃肠气体。这个操作也适用于肥胖病人的检查。 3.对经前腹壁观察腹主动脉不满意的患者，还可采用侧卧位经脾肾或肝肾声窗行冠状面扫查以显示腹主动脉及其主要分支。 4.不宜仅凭横切面所见作出疾病诊断，应注意全面分析纵、横切面声像图后再给出诊断意见。 5.对腹主动脉旁其他腹膜后肿物特别如囊性肿块，应注意采用彩色血流成像技术进行诊断与鉴别诊断。 6.目前，由于大多数彩色血流超声成像仪较难获取真实的血管内流速剖面及与心动周期有关的连续性变化信息，因此，动脉血流量定量不列入常规检测项目。 下腔静脉疾病超声检查 下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆部和腹腔内脏器、骨盆壁及腹壁的静脉血。腹主动脉成对的动脉分支都有同名静脉伴行汇入下腔静脉。左肾静脉在横跨腹主动脉后汇入下腔静脉。下腔静脉由左、右髂总静脉汇合而成，汇合部位多在第5腰椎水平，少数平第4腰椎。下腔静脉位于脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，到肾门平面，收集左、右肾静脉，再向上进入肝脏腔静脉沟内，肝静脉后，穿过膈的腔静脉孔，进入胸腔，稍向前上穿入心包，注入右心房。         下腔静脉内无瓣膜，仅在右心房内，下腔静脉入口处的前缘，有一半月形的下腔静脉瓣，此瓣在胚胎期比较发达。         下腔静脉由远侧至近侧平均内径约2.2-2.7cm，下腔静脉分为三段：双侧肾静脉开口以下为下段；肝静脉开口以上至右心房为上段。位于膈肌以下、肝后的下腔静脉称为肝段，其所在的位置叫下腔静脉窝。下腔静脉窝左侧为尾状叶，右侧为肝右叶。右侧肾上腺位其右后方，有顺右肾上腺与下腔静脉相贴。      正常下腔静脉超声表现 1.二维超声：下腔静脉管壁薄，呈强回声，管腔为无回声。一般情况下，管腔横径大于前后径。管腔内径随呼吸运动和心动周期而变化，并可见管壁博动，该征象经近心段明显。 2.彩色多普勒：它显示下腔静脉血流通畅、充盈好。彩色血流信号强度随呼吸运动和心动周期而变化。 3.脉冲多普勒：它显示下腔静脉的血流频谱呈两相或三相波开，其振幅受呼吸影响，吸气时增高，呼气时减低。部分受检者的脉冲多普勒可呈单相血流频谱。 适应症及检查方法 适应症： 1.检测下腔静脉血栓或瘤栓。 2.布－加综合症（Budd－Chiari syndrome）的诊断与鉴别诊断。 3.了解腹部肿块、腹膜后淋巴结等是否对下腔静脉形成压迫。 4.评价右心功能不全。 具体检查方法： 1.受检者空腹或禁食4～8h。 2. 有条件者应使用彩色多普勒超声显像仪进行二维超声、彩色血流显像和频谱多普勒检查。 （1）探头频率，宜选用2.5～5.0MHz。 （2）血流与声束夹角θ愈小愈好，诊断时θ角宜在<60度时取值。 （3）壁滤波，根据需要设置。 （4）取样容积，置于血流束的中心部位或异常血流区。 （5）一般将彩色多普勒血流显像的色标定为红色指示血流迎向探头，蓝色指示血流背离探头。 （6）在血流检查时应置静脉检测条件。 3.受检者常取仰卧位或采用辅助左侧卧位。 4.检查方法 （1）二维超声显像 ①探头置于剑突下，行横切面扫查以确定下腔静脉位置。 ②探头声束对准下腔静脉自上而下或自下而上连续横断面扫查。横切面观察起点于膈肌下，达左、右髂总静脉汇合水平。 ③探头声束对准下腔静脉，旋转90度改为下腔静脉纵切面扫查，扫查起止点同横切面。 ④对病变区血管段行多方向、多切面扫查。 ⑤下腔静脉常规扫查重点应观察近膈肌水平（下腔静脉至右心入口处）肾静脉水平，和左、右髂总静脉汇合水平。 （2）彩色血流显像 ①在二维横切面或纵切面上清晰显示下腔静脉声像图时，进行彩色血流成像检查。 ②调整彩色显像阈值、彩色增益等，以期获取最大色彩灵敏度又无彩色背景噪音产生。 （3）频谱多普勒检查 ①在二维下腔静脉图像或彩色流道中，加入频谱多普勒取样线及取样门。 ②调节血流曲线坐标值，使之能略大于被测血管的流速峰值。 ③仔细调整取样门的上、下、左、右位置使之能显示全曲线最大能量与最大峰值流速。 ④在平静呼吸和深吸气状态或让患者做Valaslva动作时，观察下腔静脉多普勒血流曲线变化。  检查内容及注意事项 检查内容：  1. 二维超声 （1）下腔静脉管径变化，有无狭窄和局部受压、扩张改变等。 （2）下腔静脉管壁回声和光滑度。 （3）下腔静脉管腔内有无异常回声。 （4）下腔静脉搏动特点及其管径变化与呼吸动作、心动周期之间的关系。 （5）下腔静脉的走行情况。 2.彩色血流成像 （1）下腔静脉彩色血流信号充盈度、流层特点和流向变化，以及与呼吸动作、心动周期之间的关系。 （2）下腔静脉彩色血流信号有无高速喷流（湍流）形成的彩色混叠或中断。 3.频谱多普勒可根据需要选择以下若干项目进行多普勒血流测定 （1）下腔静脉峰值血流速测定。 （2）下腔静脉曲线变化特点以及与呼吸动作、心动周期之间的关系。 注意事项： 1.下腔静脉肝下段由于受探测条件的限制，往往显示不清和难以显示。下腔静脉肝后段一般显示较清楚，但遇体型肥胖、大量腹水等超声图像显示质量差，诊断下腔静脉阻塞性病变时应慎重。 2.检查时，综合采用下列措施可提高下腔静脉图像的显示质量，如探头适当施压，做Valaslva动作，取坐位和立位检查等，但对下腔静脉血栓或瘤栓患者，进行Valaslva动作需特别慎重。 肠系膜缺血症 对肠道供血不足引起的腹痛患者，可使用彩色和脉冲多普勒评价内脏动脉。患者腹痛不明或不典型者，常需要进行超声检查，因为肠道供血减少可能是患者症状发生的原因。 解剖与病理 （一）解剖 内脏或肠系膜动脉包括腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，这3支血管起源于腹主动脉。腹腔动脉是腹主动脉发出的第一条分支，SMA位于其下方。有时，腹腔动脉和SMA起源相通或称共干。          腹腔动脉和肠系膜上动脉供应十二指肠和小肠。肠系膜上动脉和肠系膜下动脉供应结肠和近端盲肠。不同的肠系膜血管之间存在丰富的侧枝循环，主要侧枝循环包括胰十二指肠动脉弓，Riolan动脉弓和Drummong边缘动脉。胰十二指肠动脉弓是连接腹腔动脉和肠系膜上动脉的侧枝循环，而Riolan动脉弓和Drummong边缘动脉连接肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。 （二）病理与生理           肠系膜缺血症是指腹腔动脉（CA）、肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜下动脉（IMA）狭窄或闭塞后不能提供足够的动脉血液来满足进食以后肠道的代谢要求而引起的综合征。其原因主要是动脉粥样硬化，其次还包括来自心脏及近心端的栓子、动脉夹层、休克及心力衰竭所致的供血不足等。          因为肠系膜动脉之间存在侧枝循环，一支肠系膜动脉慢性狭窄和闭塞通常不会出现明显症状。“两条血管原则”在多数患者慢性肠系膜缺血患者中适用，即慢性肠系膜缺血症的发生说明CA、SMA和IMA中的两条动脉有引起明显血供不足的狭窄与闭塞。新近的报道，一条肠系膜动脉慢性缺血也可引起供血不足。 临床表现与诊断 临床表现          急性缺血的症状有腹痛、呕吐、腹泻。慢性缺血表现为慢性缺血所致的三联征：餐后上腹部疼痛和腹泻，“进餐恐惧症”，改变饮食习惯；体重减轻；上腹部血管杂音。          另一些患者表现为非特异性、与进餐相关或无关的腹痛。对于那些不明原因的腹痛和体重下降的老年患者，应考虑到慢性肠系膜缺血症的可能。 检查技术              超声检查肠系膜动脉时，通常包括检查腹主动脉近段，以及CA、SMA、IMA的开口处和近段。超声不能显示肠系膜动脉远段。多数动脉硬化病变发生在血管的开口处，这些部位是检查的重点。              进行腹部多普勒的检查时，我们要求患者禁食12h，这样可以减少腹腔内肠气的散射和声衰减。禁食也避免了餐后血流速度明显加快，避免了与狭窄血流相混淆。我们检查时不能用药物。患者仰卧位，将探头置放于剑突下观察腹主动脉和腹腔动脉。偶尔我们也会让患者采取斜卧位或侧卧位，通过肝脏观察腹主动脉、腹腔动脉和SMA。要求患者检查时屏住呼吸或平静呼吸，以获得良好的多普勒频谱。多使用频率2-5MHz的低频探头。 检查方案                采用灰阶和彩色多普勒超声检查腹主动脉，以观察有无斑块、管腔狭窄和动脉瘤。在肠系膜动脉水平采集腹主动脉多普勒频谱，作为肠系膜动脉收缩期峰值流速相比较的基线。同时测量CA、SMA、IMA的起始处和可显示动脉段的峰值流速。实际检查过程中，将取样容积自腹部大血管移到每支血管开口处和近侧段，寻找最高收缩期峰值流速（PSV）、狭窄即后段的湍流和彩色噪声。注：应在血管狭窄处测量最高流速。 超声诊断 1、灰阶超声：在动脉粥样硬化引起的肠系膜缺血症患者中，灰阶超声显示CA、SMA、IMA内壁不光滑、不规则增厚或见斑状强回声、钙化灶，管腔有不同程度狭窄或