食管癌术后发生吻合口瘘影响因素研究.doc

食管癌术后发生吻合口瘘影响因素研究 一、 立项的背景和意义 全球统计数据显示，我国是食管癌发病率和死亡率最高的国家，年平均死亡率为15.59/10万。食管癌多见于40岁以上的中老年人，男性的患病率高于女性[1,2]，近年来随着人口的老龄化、饮食结构和生活方式的改变发病率呈逐年上升趋势。浙江省也是食道癌高发的地区，随着发病率和死亡率逐年上升,已位居我省男性癌症发病率前五。食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗，患者五年存活率20％一36％[8]。吻合口瘘是其最严重并发症，一旦发生，消化液甚至食物可经瘘口进入胸腔，造成严重的局部和全身感染、多器官功能衰竭。国内文献报道，其发生率在8%~24%[4,5]，但死亡率高达11%~35.7%[7]。 食管癌术后吻合口瘘分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘，后者会发生严重的胸腔或纵隔的感染，可产生呼吸循环系统并发症，伴有水电解质紊乱，死亡率随之增高 [9]。早中期瘘一般胸腔感染严重，全身中毒症状重，较易发现，且随着临床经验的积累，吻合口早中期瘘的发生率呈下降趋势［10］；迟发型吻合口瘘的发生原因较复杂，患者全身症状较轻，临床上不易发现，对临床的防治带来挑战。因此分析食管癌术后吻合口瘘发生原因，有效预防和降低术后瘘口的发生仍然是目前所面临的重要课题。目前，国内大部分胸外科、肿瘤外科医生仅仅认为食管癌术后吻合口瘘是并发症，却忽视了大部分瘘的形成，会造成胸腔、纵膈等多器官的感染，属于院内感染范畴,即手术部位感染中(surgical site infection,SSI)器官腔隙感染,术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染。 据美国的一次不完全统计分析，每年约有10万人死于医院感染,发生率接近5%这意味着住院病人平均延长住院日4~5天,每年因此多耗资23.8亿美元。我国也不例外，每年因医院感染直接造成的经济损失已达100~150亿人民币。手术部位感染是继肺部感染、尿路感染后第三大常见的院内感染，在医院感染中约占25％，据估计，每例SSI导致术后增加约7-11天住院日，死亡风险高出2-11倍，SSI每年消耗医疗保健相关经济支出约为210亿-600亿。但是，大部分外科医生未对院内感染引起足够的重视，毕生追求完成“漂亮的手术”，而忽略了术后手术部位感染，或者即使发生术后的院内感染，再针对性治疗也不晚这些错误的思维模式。医院感染的监测就是系统地连续观察在医院的人群中医院感染发生的频率和分布以及影响感染的有关因素。其目的是加强医院感染的预防和控制，消除医院感染的危险因素，并根据监测过程中发现的问题提出相应的具体措施，以降低或减少医院感染的发生。因此，从院内感染角度出发，采用Bundle（集束化管理）的组合式干预能有效降低SSI的发生率。不仅与病人本身情况（年龄、基础疾病、肥胖等）、手术相关（手术技术、无菌操作等）有关，还与术前皮肤准备 分析食管癌术后吻合口瘘引起的器官腔隙感染的影响因素，提出相应的具体措施，以降低该类手术院内感染发生率；同时，将此研究方法推广到其他Ⅱ类、甚至是Ⅲ类术后感染风险较高的手术，触类旁通，能有效降低院内感染的发生率，进一步增强临床医生院内感染的意识。 食管癌患者大多数是老年人，常合并有糖尿病，高血压，冠心病，慢支并呼吸功能不全，营养不良，贫血，肝肾功能不全等，这些风险因素对食管癌术后吻合口瘘发生有影响用 二、 国内外现状和发展趋势 近年来,医院感染率呈逐年上升的趋势。其主观因素在于医务人员对医院感染及其危害性认识不足，例如不能严格地执行院感制度规范，无菌技术和消毒隔离马虎，甚至对最基本的院内感染上报意识欠缺。而客观因素众多，包括侵入性诊疗操作增多、抗菌药物的大量使用等等。目前，国家卫生与计划生育委员会目前主要针对I类手术开展手术相关感染监测，因此大部分医院并未将食管癌手术列为重点监测对象，故而大部分医院未有相对准确的感染数据，因而容易忽视食管癌术后院内感染的发生率，影响对感染原因的分析以及最终降低食管癌术后院内感染发生率。但是随着监测系统的完善，I类手术手术部位感染发生率控制在1%以下，更多的医院着眼于重点监测Ⅱ类手术中感染风险高的手术。在美国CDC每年对外公布的各个州重点监测的手术部位感染统计报表中我们可以清晰发现，其根据国情挑选出感染率高或者肿瘤高发部位的手术进行分析，数据的公开透明更促进医务人员对院内感染的重视。纵观国内近十年发表的食管癌相关吻合口瘘的文章，无一例外均集中在术后并发症这一点上，鲜有从院内感染的角度，仅有的也是从护理角度关注此类病人的护理措施分析[11，12]等，更进一步论证了临床对院内感染缺乏重视这一观点。但是，随着JCI认证的全国推广以及院内感染意识的逐年上升，外科医生会更多的关注到手术部位感染防控中。 早年的研究显示，术前和术中的保温措施、使用外科手术创口保护器、取消机械性肠道准备等这几项措施均能有效的降低SSI风险。但是Anthony T[13]等循证基础干预组合预防手术部位感染的临床随机对照试验研究却推翻了这些防控措施比标准操作显著降低SSI这一理论，同样的，每一项干预措施进行独立检验，依然没能像预期的那样得到降低SSI的结果。因此，对每一个手术进行Logistics（单因素、多因素）分析，最终确立各独立手术的高危感染因素，建立其特有的多元线性回归模型，通过相应的食管癌术后吻合口瘘院内感染的防控，有效降低食管癌术后SSI的发生。 [1] 陈保富，孔敏等．胸腹腔镜联合下食管癌手术对患者术后早期肺功能的影响[J]．中华外科杂志,2012,50(7):633-636. [2] 曹舜翔，应惟良等．食管癌放疗等中心技术与固定源皮距给角定位技术结合的应用〔Ｊ〕．实用癌症杂志，2012,27(6):663. [3] Avendano CE，Flume PA，Silvestri GA，et a1．Pulmonary complications after esophagectomy[J]．Ann Thorac Surg，2002，73：922-926． [4] 刘奎，魏煜程．食管吻合口瘘诊疗进展［J］ ．医学综述，2012,18（8）：1191-1104. [5] Hu Z ，Yin R ，Fan X ，et al ．Treatment of intrathoracic anastomotic leak by nose fistula tube drainage after esophagectomy for cancer［J］．Dis Esophagus, 2011,24（2）：100-107. [6] Whooley BP，Law S，Alexandrou A，et a1．Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer[J]．Am J Surg，2001，181：198-203． [7] 田烨，周凌霄等. 1208例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析[J].重庆医学，2014,5（53）：1924-1927 [8] 赵继革，刘真等. 食管癌切除颈部吻合预防吻合15瘘67例临床分析. [J].新疆医学,2016,1(46):100-101 [9]中国抗癌协会食管癌专业委员会．食管癌规范化诊治指南［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2011 ：125-131． [10] Lerut T, Coosemans W et al. Anestomotic complications after esophagectomy[J].Digsurg,2002,19(2):92-98. [11]张月娟，曹影婕等.食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的护理措施分析[J].使用临床医药杂志，2014,18（10）：44-45. [12]孙红玲，金静芬等.胸腹腔镜联合食管癌根治术后大出血激发切口感染1例的护理，护理与康复，2014,7,13（7）：707-709. [13] Anthony T,et al.Evaluating an evidence-based bundle for preventing surgical site infectiong:a randonmized trial.Arch Surg.2011 Mar:146(3):263-9. 三、 研究内容、研究目标、拟解决的问题和今后研究思路 （一）研究内容 1．食管癌术后吻合口瘘发生率： 大型综合型医院近三年食管癌吻合口瘘发生率，其中分别统计吻合口瘘引起的院内感染和其他包括肺部感染等院内感染，重点关注前者。同时，统计院内感染发生后病人的病死率。 2. 食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染影响因素： 根据国内外文献罗列出所有相关的高危因素（易感人群、易感因素等），通过Logistics（单因素、多因素）分析最终的影响因素，继而建立多元线性回归模型。 3. 综合性医院食管癌术后吻合口瘘的卫生经济学损失以及相关感染防控的成本-效益分析 （二）研究目标 1. 明确大型综合性医院近三年食管癌院内感染率： 包括食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染率及引起的其他院内感染率，明确食管癌术后院内感染原因的构成比，对比全国其他省市食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染率，根据文献结果分析可能导致的原因。同时，明确院内感染发生后病人的死亡率。 2. 食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染影响因素： 根据国内外文献罗列出所有相关的高危因素（易感人群、易感因素等），通过Logistics（单因素、多因素）明确最终的影响因素，继而建立多元线性回归模型。通过对其中部分影响因素的有效防控，是否能有效降低食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染的发生，进一步判断该多元线性回归模型是否合理。同时，提高临床医生的院内感染意识。 （三）拟解决的问题和研究思路 建立食管癌吻合口瘘引发的院内感染影响因素的模型，通过控制影响因素，降低食管癌术后院内感染发生率，缩短患者术后住院时间，减轻治疗成本； 研究方法、技术路线和进度安排 截取我院（某综合性教学医院内）近三年所有食管癌手术进行回顾性调查，提取患者术前各项病例资料、术中过程、术后感染情况等所有可能相关的影响因素，以食管癌术后未感染的病人为对照组，食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染病人组为实验组，采用Logistic回归分析进行统计学研究，从单因素、多因素两个角度着手，明确食管癌术后吻合口瘘引起的院内感染的高危因素，以此建立多元线性回归模型。 2018年，据此挑选出食管癌术后吻合口瘘的防控措施，在临床上进行推广，根据模型中影响因素，临床上对食管癌术前、术中等进行针对性防控，例如吻合口技术、吻合方式等分析防控前后的食管癌院内感染发生率的变化，评价所建模型。 时间 研究内容 考核指标 2017年01月-03月 查阅文献，制定实施方案 实施方案 2017年04月-06月 收集近三年数据资料，整理数据 数据资料 2017年07月-09月 分析数据，建立模型 过程性分析结果 2017年10月-2018年12月 对可改善的影响因素进行临床改进 具体实施过程 2019年01月-03月 收集2018年数据 数据资料 2019年04月-09月 对比数据，撰写论文 总结报告、论文 2019年09月-12月 组织验收 验收报告 四、 主要创新点 利用logisitic 回归分析（单因素、多因素）分析食管癌院内感染影响因素，最终建立多元线性回归模型。查阅国内近十年，并无相关文献通过多元线性回归模型角度对此类感染因素建模分析。并且，后期通过对影响因素的防控，收集相关感染发生率数据时，更进一步验证了之前模型的合理性。另一方面，从院内感染角度分析食管癌术后吻合口瘘的影响因素，能在降低食管癌术后SSI发生的同时，快速有效的提高临床医