问诊技巧及评分标准--标准化病人问诊及问诊规范.doc

问诊技巧及评分标准 标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短 2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。 1、起病的情况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。 2、主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。例如消化性溃疡，主要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。 3、病因与诱因 问诊时尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。 4、病情的发展与演变 指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。 5、伴随症状在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。 6、诊治经过 患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过什么检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？ 7、病程中的一般情况 应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 （四）既往史 既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏史，尤其是与现病史有密切关系的疾病，例如：冠心病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血病史等。 （五）系统回顾 它可帮助医师在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾的询问包括下面10个器官、系统的症状：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态。 （六）个人史 包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、吸烟史、饮酒史，血吸虫接触史，有无不洁性交及性病史。 （七）婚姻史 记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 （八）月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。 （九）家庭史 询问双亲、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1.首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。 这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！ 小结：时间问诊主要是三句话 （1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？ （3）确实不疼吗？ 2.问腹痛的部位： 腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。 有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。 某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。 一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。 小结： 腹痛部位具体的问法是： （1）开始哪痛？ （2）后来呢？ （3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？ （5）哪最痛？ （6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。 3．问腹痛的性质： 腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。 炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。 化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。 绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的