食管癌(芦殿荣).doc

食管癌 【题解】 食管是连接胃与咽的管道，长约25~30厘米。发生于食管粘膜的恶性肿瘤称为食管癌，是最常见的恶性肿瘤之一，食管癌的发病率占全世界恶性肿瘤发病率的第九位。其发病具有明显的地区性。食管癌高发区和低发区的发病率达到60倍的差别。高发区包括亚洲（特别是中国，新加坡和伊朗），非洲和法国北部。在我国，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第四位（2005年统计数字）。我国食管癌高发区为河南林县，太行山区，苏北地区，大别山地区，川北地区，潮汕地区以及新疆哈萨克族聚居地区。沿海地区由东北向西南发病率逐渐降低，其发生常与饮食、吸烟、酗酒及食管慢性炎症、遗传等因素有关。30岁以上随年龄增长发病率增加，50~69岁为发病高峰。男性多于女性。本病属中医“噎膈”范畴。 【临症概述】 1. 食管癌常见的早期症状有哪些？ 食管癌的早期往往无明显症状或出现的症状不特异，常容易被忽视。由于缺乏这方面的知识而使疾病拖至晚期者不乏其例，但如具备有关的基本常识，对出现的症状引起警惕，也是不难发现的。食管癌的早期症状可有以下几点： ①吞咽食物时有梗噎感：一般是因大口吞下干饭、馒头、红薯等食物引起，这一症状能自行消失，但隔数日或数周后可再次出现，以后次数日渐增多，梗噎程度亦渐加重。因为进食时依靠食管壁肌肉有规律的收缩，把食物从食管的上端推向胃，而食管癌患者会因癌肿破坏了食道壁的肌肉层，使食管丧失了规律性收缩的功能而出现哽噎。 ②进食时胸骨后及心窝部有疼痛感：这种感觉常在吞咽时发生，其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强（如辣椒、烈性酒）的食物时，疼痛加重，吞食过后疼痛即消失。这种疼痛，在起初阶段比较轻微，出现的次数也较少，但以后可逐点加重，反复出现。据统计，约50%的早期食管癌病人有这种症状。 ③食管内有异物感：一般在吞咽时有这种感觉，但有的病人不作吞咽动作，也感觉食管内有异物，好像有食物残渣粘附在食管壁上，虽不疼痛，但感觉不舒适。 因此，凡40岁以上成人，出现上述的症状，特别是男性，均应引起注意，须去医院检查。 2. 食管癌的中晚期症状有哪些？ ①进行性吞咽困难：当食管癌累及1/3~1/2周径时，食物通过受阻，才出现吞咽困难。一般言之，开始时大口吃硬食物下咽发噎，小口慢吃或进半流食时即无感觉，以后进普食也发噎，必须用汤水送下。肿瘤再继续发展，仅能吃流食，最后喝水也感困难。 ②呕吐粘液：这是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能进入胃而返流，呕吐常在进食后引起，吐出大量粘液和食物。 ③胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病变段的溃疡、炎症和（或）由于食管强烈的痉挛收缩所引起。若有持续性胸背疼痛，往往是肿瘤直接外侵或转移癌压迫神经所致。 ④其它症状：随吞咽困难的程度，有轻重不同的体重减轻。长期进食困难导致营养不良和脱水。如果得不到妥善治疗，患者情况将迅速恶化为恶液质。 食管癌的晚期症状多数是并发症及压迫症状。如肿瘤侵及相邻器官，可以发生食管气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血等。当转移淋巴结压迫气管引起呼吸困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫膈神经可引起膈肌矛盾运动。 3. 应该做哪些检查排除或确诊食管癌？ ①食管脱落细胞学检查：该方法简便，检查痛苦小，假阳性率低，经过实践证明在食管癌高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90％以上，是食管癌早期诊断的首选方法。 ②X线钡餐造影：该方法除极早期食管癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食管粘膜增粗、迂曲或虚线状中断；或食管边缘发毛；或小的充盈缺损；或小的龛影；或局限性管壁发僵；或有钡滞留等较早癌的征象。 ③纤维内窥镜检查：自上个世纪70年代纤维光学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食管癌中，纤维内窥镜的检出率可达85％以上。 ④胸部CT及MRI扫描：在诊断食管癌中的作用众说不一，但对食管癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。 ⑤食管内镜超声检查：近年来，食管内超声内镜检查越来越广泛地应用于临床。其优点是可以比较精确测定病变在食管壁内浸润的深度；可以测量出壁外异常肿大淋巴结；可以比较容易地区别病变在食管的壁部位。 4. 食管癌与贲门癌在临床表现上有什么区别？ 贲门癌的症状与食管癌有所不同，由于食管胃交界部由细到宽的解剖特点，常缺乏早期症状或体征。吞咽困难出现较晚，初期仅有轻微的上腹胀满、隐痛、心口烧灼感等症状，不易为患者所重视。一旦出现发噎，病程已达中晚期。贲门癌另一特点是上消化道出血，其发生率为5％。表现为急性的大量呕血、便血或是持续性大便隐血阳性或柏油样便，患者常伴有发作性昏晕、贫血等症状，由于出血发生前患者并无吞咽困难症状，有的仅有轻微上腹部隐痛不适，这有时易被误认为消化性溃疡出血。应该指出，以出血为始发症状的贲门癌，不一定是贲门癌晚期的表现，因为较早期贲门癌有时也表现为急性出血。 5. 食管癌该如何治疗？ 确定为食管癌后要积极选择中西医结合治疗。 西医方面：主要有手术治疗，放疗，化学药物治疗，其中手术治疗又具体分为根治性切除手术，姑息性切除手术和姑息性手术。 中医方面：强调辩证论治。可以改善术前患者的免疫力，增强患者在术中的耐受力，并提高手术切除率。减少化疗，放疗病人的不良反应发生率，提高肿瘤患者的生活质量等优势。 6. 中医如何认识食管癌？ 中医认为食管癌属于“噎膈”的范畴。基本病因以忧思郁怒，饮食所伤，寒温不适，房劳伤肾为主。病位在食道及胃脘，病初多实，久则由实转虚，较多见虚实夹杂之证。 【有效验方】 1. 食二方（上海中医药大学） 药物组成：姜半夏，姜竹茹，旋复花，代赭石，广木香，公丁香，沉香曲，豆蔻，川楝子，川朴，南北沙参，天冬，麦冬，石斛，急性子，蜣螂，当归，仙鹤草。 药物加减：吐粘痰者者，加生南星，礞石，白芍； 便秘者，加生大黄，玄明粉； 气上逆者，加藿香，郁金； 胸痛者，加延胡索，乳香，郁金，全瓜蒌，薤白； 胸痛伴有隐血者，加白及，槐花炭，贯众炭，藕节炭，蒲黄炭; 肿瘤所致的吞咽困难，加山豆根，牡蛎，夏枯草，海带，海藻，桃仁； 制剂服用方法：水煎服，一日2-3次口服 2. 消癌散三号方（安徽省人民医院） 药物组成：板蓝根，猫眼草，人工牛黄，威灵仙，制南星 制剂服用方法：上方研末含化于口中，缓缓咽下。 主治：食管癌所致的吞咽困难 3. 木香通气饮子 药物组成：青皮，木香，槟榔，陈皮各半两，香白芷二钱半，萝卜子半两，藿香一两，甘草一两，人参半两，枳壳半两 制法及服用方法：上为细末，每服三钱，水一大展，煎至八分，去滓温服，不拘时候，或可水煎服，每日一剂。 功效：通气破滞，降逆和胃。 主治：食管癌饮食不下，胸脘痞满，打嗝频作，呕吐酸水 加减：热结口干，口渴，加芦根，玄参，天花粉，生地； 频吐粘涎者加吴茱萸，代赭石，青礞石，并以硇砂研末含化。 注意事项：气虚欲脱或热毒内蕴者禁用。 出处：《御药院方》 4. 刘嘉湘：理气化结汤 药物组成：八月札12g，枸橘30g，急性子30个，干蟾皮12g，白花蛇舌草30g，丹参30g，炙马钱子0.5g，公丁香9g，广木香9g，生南星9g，蜣螂虫9g，紫草根30g，瓦楞子30g，夏枯草15g，苦参30g，天龙9g。 用法：每日一剂，水煎服，分两次温服。 功效：理气化痰，消肿散结。 主治：食管癌 加减：呕吐粘液者，加旋复花，代赭石，生半夏，茯苓，青礞石， 胸痛者，加延胡索，乳香，没药，薤白，瓜蒌 大便秘结，加瓜蒌仁，生大黄，元明粉， 大便隐血，加白及，生地榆，血见愁， 全身乏力，面色苍白，短气懒言，加党参，太子参，黄芪，白术，当归 口渴，盗汗，手足心热，加生地，沙参，麦冬 5. 黄志华：通幽汤 药物组成：生地，熟地，当归，制半夏，白花蛇舌草，七叶一枝花各30g，桃仁，厚朴，枳实各15g，红花，炙甘草，升麻，大黄各10g，生姜汁，韭菜汁各6g 用法：水煎服取汁并浓缩至300ml，冲入姜，韭汁，每日一剂，分6-8次频服。 功效：滋阴润燥，破血通降，解毒。 主治：食管癌的吞咽困难及胃癌的顽固性呕吐者。 6. 余国飓：星参斛汤 药物组成：生南星，金银花各30g，党参，石斛，枇杷叶，生麦芽，枳实各10g，代赭石（先煎），青黛，生甘草各3g。 用法：每日一剂，水煎服，15剂为一疗程，初治时可缓慢呷饮，如有呕吐，吐后再喝。 功效：益气养阴，化痰解毒 主治：晚期食管癌吞咽梗阻症。 加减：痰较多者，加白芥子，姜半夏各10g，胸痛明显，疼痛呈针刺样，舌紫暗少苔者，加急性子10g，广郁金12g，延胡，地鳖虫各12g。 7. 刘亚娴：戊己汤 药物组成：茯苓，薏苡仁，炒山药各10-15g，藿香，车前子，扁豆，厚朴，清半夏，生甘草给10g。 用法：水煎每日一剂，分3-4次服用 功效：健脾除湿 主治：食管癌术后腹泻者 加减：有低热口苦者，加银花10g，黄连6g，伴食欲不振者加鸡内金10g，口干，手足心热，夜间出汗较多者，去车前子，加南沙参，麦门冬个10g。 8. 润血汤 药物组成：当归须一钱二分，川芎一钱，麻仁一钱，桃仁一钱，红花三分，甘草四分，赤芍药，黄芩，生地黄各七分，橘皮七分。 用法：水煎服，每日一剂，分两次服下。 功效：养血活血，开闭润燥 主治：食管癌所致的食物不通，水饮难下，大便干，数日一行，质硬，口干口苦，胸部刺痛，舌质暗有瘀斑 加减：大便闭结，加酒炒大黄，瓜蒌仁，郁李仁 口渴不解加沙参，麦冬，玄参，天花粉，芦根。 出处：《杏苑生春》 9. 羚羊角散 药物组成：羚羊角屑一两，柴胡一两半，赤芍药一两，诃黎勒一两，桑根白皮一两，半夏三分，大腹皮一两，枳实三分，川大黄一两。 用法：上为粗散，每服三钱，以水一中盏，加生姜半分，煎至六分，去滓，稍热服，不拘时候，也可以水煎服，每日一剂。 功效：解毒清热，降气利膈 主治：膈气不顺，食物咽之不畅。 加减：口干口渴，舌红苔黄者加黄芩，黄连，竹茹，玄参 食少难下，呕吐恶心者加陈皮，清半夏，丁香，肺蒂 胸膈疼痛，或吐血块者，加牛膝，赤芍，三七，蒲黄，桃仁。 出处：《太平圣惠方》卷五十 10. 谢良臣老中医诊治经验 基本方：食道饮，开道散 食道饮药物组成：半枝莲30g，白花蛇舌草30g，刘寄奴30g，金佛草10g，代赭石30g，柴胡10g，香附10g，郁金10g，炒枳壳10g，沙参10g，麦冬10g，玄参10g，清半夏10g，丹参10g。 功效：清热解毒，理气降逆，活血消癥。 开道散药物组成：酸紫硇砂1000g，紫金靛1000g，冰片10g，麝香1g，共研细末，装瓶备用。醋制紫硇砂炒法是：紫硇砂加等量醋，再加适量水，至紫硇砂全部溶解后，去溶液熬枯即成。 服用方法：食道饮水煎服，日一剂，另外配合开道散3g，每日分三次冲服。 注意：食管癌溃疡型或伴有胃溃疡者，开道散减量或不用，加乌贼骨； 食管气管瘘的病人禁用开道散和食道散； 服药期间，忌食虾酱，韭菜，牛肉。 药物加减：大便干结，加大黄； 大便稀，倦怠乏力，脉虚细，加党参，炒白术，减去柴胡，香附，枳壳； 舌苔黄腻，不欲饮食，加薏米，瓜蒌，加掉沙参，麦冬，玄参。 典型病例：吕某，男，32岁，1973年3月3日诊，4个月来自觉进食有阻塞感，逐渐加重，目前仅能进食细面条。经某医院X线钡透摄片见食管下段近贲门处，有一1.5cm局限性狭窄，钡通过困难，僵硬，粘膜中断，狭窄段以上食管扩张，拟诊食管下段新生物。服用开道散每次1g，日三次，食道饮每日一剂，治疗两个半月症状明显缓解。5月26日钡透见食管