膝关节骨性关节炎.doc

膝关节骨性关节炎 第一节 概 述 过去认为，膝关节的局部损伤、炎症及慢性劳损均可引起关节面软骨变性。软骨下骨板反应性损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，称为增生性关节炎。由于上述病理改变的存在，临床上又常把增生性关节炎称为骨性关节炎，或叫退行性关节炎。 西医学把膝关节骨性关节炎分为继发性和原发性两种。所谓继发性是指该病继发于关节的先天或后天畸形及关节损伤；而原发性则多见于老年人，发病原因多为遗传和体质虚弱等。 针刀医学认为，膝关节骨性关节炎根本原因在于膝关节周围软组织的积累性损伤，导致膝关节动态平衡失调，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏了膝关节内部的力学平衡，使正常负重的力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷。当这种力平衡失调超过人体自我修复能力时，即可引发临床表现。针刀可治疗本病在西医临床分期中1~4期的患者。 第二节 对本病的认识 一、中医学对本病的认识 膝关节骨性关节炎属中医“痹症”范畴，《中医内科学》指出其发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是发病的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹症的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹症。 二、西医学对本病的认识 西医学认为，退行性膝关节骨性关节炎的病理变化是从关节面的承重不均开始，导致关节软骨的破坏退化，进一步由于骨与软骨的修复、硬化、增生（即骨刺生成），因而产生了关节的慢性病变。这些原因包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重（肥胖、职业上经常负重或屈膝），以及外伤后的局部结构异常；尤其是肥胖，除了加重关节的负担及加速关节的老化外，也会加剧其严重程度。 三、针刀医学对本病的认识 针刀医学认为，膝关节内形成骨质增生的根本原因是膝关节内部的力平衡失调，造成力平衡失调的主要病理因素是膝关节周围软组织起止点处所产生的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，使膝关节内部产生高应力点，导致膝关节受力的力线发生变化，形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄。 第三节 临床表现与诊断要点 一、临床表现 主要症状是关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼困难，或突然活动时有刺痛，并常伴有腿软的现象。膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中往往发出捻发音，并可出现关节积液。另外，严重者甚至有肌肉萎缩。 二、诊断要点 1.患者有明确的膝关节劳损病史。 2.患膝关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼困难，或突然活动时有刺痛，并常伴有腿软的现象。 3.患侧膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中往往发出捻发音，并可出现关节积液。 4.严重者甚至有肌肉萎缩。 5.X线检查 从X线片上可以将膝关节骨性关节炎分为4期。 （1）第1期 只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变。 （2）第2期 除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄。 （3）第3期 除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上的差别。 （4）第4期 关节已经损坏，出现屈曲挛缩，呈X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。 划分疾病的早、中、晚期，可参照X线片上的表现。可以认为第1期属于早期病变，第2期与第3期的早期尚处于病变的中期，而第3期的后期与第4期处于病变的晚期。 6.膝关节骨性关节炎在临床上也可分为4期。 （1）关节炎的发生前期 关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，X线及CT不能发现明显软骨损害迹象。 （2）关节炎改变的早期 活动增多时有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。 （3）骨性关节炎的进展期 骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨发生囊性变，有时有游离体出现。 （4）骨关节炎的晚期 骨质增生、软骨剥落，导致功能完全丧失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。 第四节 针刀治疗与术后护理 一、针刀治疗 针刀医学认为，膝关节内形成骨质增生的根本原因是膝关节内部的力平衡失调，从而产生上述的临床症状和体征。造成力平衡失调的主要病理因素是膝关节周围软组织起止点处所产生的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，使膝关节内部产生高应力点，导致膝关节受力的力线产生变化，形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄。 依据网眼理论，膝关节骨性关节炎的病理架构是膝关节周围的软组织产生广泛的粘连、瘢痕和挛缩。针刀松解的关键点是膝关节周围的肌肉、韧带的起止点及滑囊液、脂肪垫等，术后配合手法，以恢复膝关节正常受力线，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部的力平衡得到恢复，本病可得到根本性的治疗。 膝关节整体松解术是依据网眼理论的总体思路，根据疾病的X线片分期及临床分期，分次松解关节内外、前后的病变关键点，以恢复膝关节的力平衡。 膝关节骨性关节炎的病变点包括：髌上囊、髌股韧带、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带止点、前交叉韧带起点内外缘及后交叉韧带起点内外缘。这些主要的粘连瘢痕点分布在膝关节的前侧、内侧、外侧及后侧，是疾病病理架构的主要病变点和连接点，松解这些病变关键点，可破坏疾病的整体病理架构。 1.膝关节前侧松解术、 （1）体位 仰卧位，膝关节屈曲60°，双足平放在手术床上，如关节强直，不能弯曲，可在腘窝下放置一棉垫。 （2）体表定位 膝关节前部体表标志：中央部的髌骨、髌骨上延股四头肌腱，下续髌韧带，直达胫骨结节，股四头肌腱中间可扪及股直肌。深面为髌上囊，股直肌两侧分别为股内侧肌和股外侧肌，髌骨下缘，髌韧带两侧可扪及轻微的凹陷，分别为外侧膝眼和内侧膝眼，髌骨内外侧缘分别有内侧髌股韧带（髌内侧支持带深层）和外侧髌骨支持带（髌外侧支持带深层）。 病变关键点定位：髌上囊，髌下脂肪垫，髌骨内外侧支持带，内外侧髌骨韧带。 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。 （4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使用汉章Ⅰ型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限者，使用汉章Ⅱ型针刀。 （5）针刀松解术 ①第一支针刀松解髌上囊：针刀体与皮肤垂直，刀口线与股四头肌方向一致，按针刀四步进针规程近针刀，经皮肤、皮下组织，穿过股四头肌后有落空感时，即到达髌上囊，先纵疏横剥2刀，然后将刀体向大腿方向倾斜45°，针刀沿股骨凹面，提插2刀，以疏通髌上囊与关节囊的粘连点。 ②第二支针刀松解髌下脂肪垫：针刀体与皮肤垂直，刀口线与髌韧带走行方向一致，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织，穿过髌韧带后有明显的落空感时，再进针刀1cm，即到达髌下脂肪垫，纵疏横剥2刀。 ③第三支针刀松解髌外侧支持带：在髌骨中点外缘旁开2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴一致，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感，深入其中，纵疏横剥2-3刀，范围不超过1cm。 ④第四支针刀松解髌内侧支持带：在髌骨中点内缘旁开2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴一致，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感，深入其中，纵疏横剥2-3刀，范围不超过1cm。 ⑤第五支针刀松解外侧髌股韧带外上缘：髌股韧带是髌内外侧支持带的深层，起于髌骨侧缘，止于髌骨内外髁。在髌骨外上缘定位，刀口线与下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨外上缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。 ⑥第六支针刀松解外侧髌股韧带外下缘：在髌骨外下份定位，刀口线与下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨外下缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。 ⑦第七支针刀松解外侧髌股韧带内上缘：在髌骨内缘上份定位，刀口线与下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨内上缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。 ⑧第八支针刀松解外侧髌股韧带内下缘：在髌骨内缘下份定位，刀口线与下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨内下缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。如膝关节内有积液，在抽出针刀时，会有部分积液通过针眼流出，只要针刀手术精确到位，整体松解术后，积液自然会吸收，不必用注射器将关节积液抽出。 2.膝关节外侧松解术 （1）体位 同膝关节前侧松解术。 （2）体表定位 腓侧副韧带起止点。 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。 （4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使用汉章Ⅰ型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限者，使用汉章Ⅱ型针刀。 （5）针刀松解术 ①第一支针刀松解腓肠肌内侧头：先触摸到腘动脉搏动，确定血管走行后，在腘动脉搏动内侧2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织到达股骨内侧髁后面肌肉内侧头起点处骨面，调转刀口线90°，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。 ②第二支针刀松解腓肠肌外侧头：先触及到腘动脉搏动， 确定血管走行后，在腘动脉搏动外侧2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组织到达股骨外侧髁后面肌肉外侧头起点处骨面，调转刀口线90°，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。 （6）注意事项 在膝关节后侧松解术后，进针刀过程中，不可太快，如患者有剧痛感，可能是针刀碰到了膝内上动脉，不能盲目继续进针刀，此时应将针刀退到皮下，调整方向再进针刀，即可到达骨面。 5.前交叉韧带起点松解术 （1）体位 同膝关节前侧松解术。 （2）体表定位 前交叉韧带起点的内、外缘。 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。 （4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使用汉章Ⅰ型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限者，使用汉章Ⅱ型针刀。 （5）针刀松解术 ①第一支针刀松解前交叉韧带起点的外缘：从外膝眼进针刀，针刀体与皮肤垂直，刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，穿过髌外侧支持带，直达胫骨髁间隆起前方外缘，再调转刀口线90°，在骨面上铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。 ②第二支针刀松解前交叉韧带起点的内缘：从内膝眼进针刀，针刀体与皮肤垂直，刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，穿过髌内侧支持带，直达胫骨髁间隆起前方内缘，再调转刀口线90°，在骨面上铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。 6.后交叉韧带起点松解术 （1）体位 同膝关节后侧松解术。 （2）体表定位 后交叉韧带起点的内、外缘。 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。 （4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使用汉章Ⅰ型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限者，使用汉章Ⅱ型针刀。 （5）针刀松解术 ①第一支针刀松解后交叉韧带起点的内缘：确定后交叉韧带起点的胫骨髁间隆起的后方平面，先触摸到腘动脉搏动，确定血管走行后，在腘动脉搏动内侧2cm处定位，针刀体与皮肤垂直，刀口线与大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，直达胫骨髁间隆起后方骨面韧带起点的内缘，再调转刀口线90°，